„Súkromné nemocnice dostávajú viac peňazí na úkor štátnych“ zaznieva od chudobných aj bohatých, mladých aj starých, od vzdelaných aj od absolventov školy života.
V stredu vydal Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou dokument Financovanie nemocníc za roky 2024 a 2025. Konečne máme výsledky za celý rok 2025. Rozlúskneme to raz a navždy?
Ako to funguje
Ak rozumiete systému financovania nemocníc a problematike DRG, môžete preskočiť na ďalšiu kapitolu. Ostatní ostaňte, je to dôležité!
Kde bolo tam bolo, boli nemocnice, ktoré liečili ľudí a boli zdravotné poisťovne, ktoré im za to platili. Ako? Pomocou „rozpočtov“. Nemocnica A sa stretla s poisťovňou X a povedala: „Na budúci rok potrebujem od teba 50 miliónov, lebo medveď“. Poisťovňa odpovedala: „Dám ti len 40 miliónov, lebo dva medvede.“ Dohadovali sa, až sa dohodli.
Nebolo to ideálne, preto prišlo (po asi 15-ročnom pôrode) na svet DRG. Teda vykazovanie produkcie nemocníc pomocou štandardizovaných pacientskych prípadov.
Povedzme, že nemocnica odlieči 40-tnika so zapáleným slepým črevom. Tento slepočrevník má zložitosť liečby 1. Potom je tu 65-ročný chlapík s bajpasom. Povedzme, že 1 takýto bajpasák má náročnosť 5 slepočrevníkov. Nemocnica, ktorá odlieči 10 bajpasákov vyprodukuje rovnaké množstvo produkcie, ako nemocnica, ktorá odlieči 50 slepočrevníkov.
DRG nám teda umožňuje porovnávať výkon okresnej nemocnice s onkologickým centrom a ruší efekt takzvaného „vyberania čerešničiek“.
V druhom kroku chceme spojiť vykazovanie s peniazmi. Vieme, že rozpočet na nemocnice je napríklad 3 miliardy eur a že nemocnice odliečia za rok milión slepočrevákov. To znamená 3 000 eur na ošetrenie slepého čreva, alebo 15 000 na bajpas.
ALE – nemocnice sa rôznia nielen v type pacientov, ale aj v infraštruktúre, či štruktúre personálu. Väčšie majú tendenciu mať drahšie a komplikovanejšie veci. Preto z pohľadu slovenského systému sadzieb DRG existuje 6 skupín nemocníc, každá s vlastnou sadzbou za slepočreváka. Čím komplexnejšia nemocnica, tým vyššia sadzba.
Tieto sadzby stanovuje CKS (Centrum pre klasifikačný systém DRG) a schvaľuje Riadiaci výbor pre úhradové mechanizmy a reguláciu cien pre ústavnú zdravotnú starostlivosť (fakt sa to tak volá!). Má 12 členov, ktorí zastupujú MZ, MF, nemocnice, poisťovne, odborárov, ÚDZS, lekársku komoru a pacientov. Metodika výpočtu týchto sadzieb má 25 strán, ak vás zaujíma, tak je dostupná na stránkach CKS.
Práve s týmito sadzbami porovnáva spomínaná analýza ÚDZS realitu. Tak ako to dopadlo?
Výsledky
Analýza má 6 tabuliek a 9 grafov. Prezrite si ju celú, ak nadobudnete pocit, že z nej účelovo vyberám. Za kľúčové ale považujem tieto:
Zelená čiara (graficky nie úplne šťastne vymyslená – sadzba v skupine je identická pre každú poisťovňu!) ukazuje, aká by mala byť sadzba pri jednotlivých skupinách nemocníc a aká bola realita pri jednotlivých poisťovniach.
Ak nám fungujú oči a mozog rovnako, spolu vidíme, že:
Štátne nemocnice sú ako skupina najviac preplácané všetkými troma poisťovňami, konkrétne o 11,8 % na sadzbu slepočreváka.
Pozor, pripomínam, že referenčná sadzba slepočreváka sa líši podľa skupiny nemocníc. Štátne majú základ 3 318 eur, súkromné 3 065 eur. Tie navýšenia sú NAD touto sadzbou. Teda štátne 3 318 + 11,8 %= 3 709 €, súkromné 3 065 + 9,3 % = 3 349 €.
Na ďalšom grafe je zazoomované na tieto rozdiely:
Z neho je jasné, že poisťovňa Union sa reálnymi platbami najviac blíži základným sadzbám. Teda že sa slepočreváka platí zhruba toľko, koľko CKS povie, že by bolo fajn zaplatiť. VšZP s Dôverou výrazne preplácajú štátne nemocnice. Dôvera s Unionom viac preplácajú neštátne verejné (krajské, mestské nemocnice), kým VšzP je pri nich tesne nad základnou sadzbou. VšZP výrazne viac platí aj súkromným sieťam, Dôvera tiež, ale výrazne menej, ako prepláca štátne.
Nie je nemocnica, ako nemocnica. Ak si rozbijeme skupinu nemocníc na jednotlivcov, uvidíme rozdiely aj v rámci tejto skupiny:
Tu napríklad vidíme rozdiel v rámci veľkých štátnych nemocníc. Union podpláca Rooseveltku, ale prepláca Martin. VšZP najvýraznejšie prepláca UNB, v Bystrici je zase najštedrejšia Dôvera.
Záver
Podľa ÚDZS boli VŠETKY skupiny nemocníc poisťovňami preplatené, hoci niektoré len o jazvečíkov chlp (fakultné o 0,7 %).
Štátne nemocnice majú vyššia platby než súkromné nemocnice ako v absolútnych číslach (3 709 € vs 3 349 € za slepočreváka), tak v relatívnych (+11,8 % vs +9,3 %).
Štátne nemocnice prepláca VšZP o 13 %, Dôvera o 13 % a Union o 4 %.
Penťácke nemocnice prepláca VšZP o 11 %, Dôvera o 8 % a Union ich podpláca o -2 %.
Agelácke nemocnice prepláca VšZP o 19 %, Dôvera o 6 % a Union je presne na sadzbe, teda 0 %.
Výsledkom je, že nemocnice na Slovensku dostávajú viac peňazí, než im vypočíta CKS. Pozor! CKS to počíta na základe dostupných zdrojov, nie na základe nejakej objektívnej nákladovej hodnoty diagnózy. Slepočreváka vyrátali na 3 000 eur podľa pridelených peňazí z rozpočtu a očakávanej celoročnej produkcie, nie podľa toho, že by zrátali cenu anestézie, obväzov a chirurgohodín.
CKS ale zverejňuje aj „informatívne základné sadzby“ ktoré sú “vypočítané na základe odhadovaného objemu potrebných zdrojov“. Pri univerzitných nemocniciach je takáto informatívna hodnota 3 714 € pre rok 2025. Dosiahnutá hodnota bola 4 002 €, teda viac, ako CKS definuje za „potrebné zdroje“.
V prípade súkromných nejde takéto porovnanie informatívnej základnej sadzby urobiť (aspoň nie zo zverejnených tabuliek, ÚDZS by to spraviť vedel), pretože CKS má sadzby zverejnené podľa typov nemocníc, nie vlastníctva. Niektoré súkromné spadajú do kategórie 1, iné do 2 a ďalšie do 3, pričom každá kategória má inú základnú sadzbu.
Ako je možné, že platby boli viac, ako stanovila CKS? Je to možné vďaka tomu, že celková produkcia nemocníc bola počas roku nižšia, ako ráta CKS, takže rovnaká suma sa rozdelila medzi menej slepočrevákov.
A je to možné vďaka tomu, že poisťovne do nemocníc pošlú viac zdrojov, ako ráta rozpočet (programová vyhláška). Jej vyhodnotenie za rok 2025 ešte nemáme, ale napríklad v roku 2024 to bolo o 35 miliónov eur viac oproti stanoveným minimám.
Prečo vôbec existujú rozdiely medzi platbami poisťovní a sadzbami CKS? Prečo sa nemocniciam jednoducho neplatí PRESNE taká sadzba, ako stanovila CKS?
Pre odpoveď je treba ísť na začiatok textu, do fungovania systému. Pomocou DRG sa VYKAZUJE všetko, ale ani zďaleka sa tak všetko neuhrádza. Zákon stanovuje minimum, koľko % produkcie sa má uhradiť cez DRG mechanizmus. Pre rok 2025 bolo minimum 15 % produkcie uhradenej cez DRG. Zvyšok mohol ísť ako rozpočet. To znamená, že veľká časť platieb nemocniciam je stále v podobe jednej veľkej sumy určenej na celoročnú prevádzku. Táto miera sa líši podľa poisťovní a podľa nemocníc:
DRG platby nemocniciam mierne viac využívajú súkromné poisťovne (21,5% u Dôvery a 19,7% v Union oproti 18,2 % vo VšZP) a výrazne viac súkromné nemocnice (tretina výkonov nemocníc AGEL vo VšZP a takmer rovnako v PENTA ide cez DRG, teda cez produkciu, oproti tomu len necelých 13 % úhrad štátnych nemocníc z VšZP je cez DRG).
Je to dôsledok historickej zotrvačnosti, lokálnych špecifík každej zmluvy, aj manažérskeho odhodlania. Ak nezačínate na zelenej lúke ako nemocnica Bory, k radikálnemu prekopaniu zmlúv kľúčových pre chod podniku s obratom desiatok až stoviek miliónov pristupujete väčšinou veľmi konzervatívne.
Nie je reálne očakávať, že úhrady cez DRG dosiahnu 100 %, to nie je možné, ani žiadúce. Nemocnica nie je fabrika na cvičky, je to poskytovateľ komplexných služieb a infraštruktúry. Nedá sa všetko premeniť na slepočrevákov. Diskusia o nákladoch nemocníc (verejných, ale aj súkromných) na vzdelávanie medikov, vedu a výskum či na udržiavanie vysokošpecializovaných centier je naďalej relevantná.
Prezentované dáta nie sú meranie teploty vody – môžu byť neúplné, nepresné, skreslené, zle vykázané. Platí však, že sú to JEDINÉ dáta, ktoré k tejto téme máme. Ak chce niekto tvrdí, že tí či oní sú platení viac/menej, musí to ukázať tu, na týchto dátach.
Martin Vlachynský
