Po rokoch tu máme dokument, ktorý presne pomenúva problémy slovenských štátnych nemocníc. Nie je dokonalý, nie je úplný, ale prvý krát máme na papieri, kde systém zlyháva. A to, čo ukazuje, nie je pekné čítanie.
Vizitka vlád Roberta Fica
Audit PwC neodhalil nič „prekvapivé“. Odhalil presne to, čo sa v systéme deje roky – len to teraz máme konečne čierne na bielom.
Náklady nemocníc za posledné roky dramaticky rástli, no počet výkonov stagnuje alebo klesá. Lekárov máme viac ako určuje normatív, no sestier máme hlboký podstav. Operačné sály sa nevyužívajú naplno, zatiaľ čo pacienti čakajú dlhé mesiace, či dokonca roky, na operáciu.
Tento stav nevznikol včera. Je výsledkom rokov zanedbávania zdravotníctva, toho, že Fico nepovažuje zdravotníctvo za „premiérsku tému“, a je aj výsledkom toho, že Matovič, Heger a Fico ustúpili vydieraniu lekárskych odborárov, ktorí si vylobovali viac peňazí. Nie za viac práce, ale len za to, že existujú.
Veľa lekárov, málo sestier
Veľká časť diskusie sa točí okolo „nadstavu lekárov“. Analýza ponúka nejaké čísla a Peter Visolajský sa ich snaží spochybniť – napríklad tým, že audit pracuje s inou obložnosťou lôžok, akú prezentuje jedna zo skúmaných nemocníc. To je férová výhrada, lenže ani keby sme použili čísla, ktoré uvádza on, základný obraz sa nemení. Nadstav v niektorých nemocniciach by síce bol o niečo nižší, ale nezmizol by.
Nejde však o to, či je nadstav 24 m% alebo 15 %. O tomto debata vôbec ani nemá byť!
Podstatné je niečo oveľa zásadnejšie – my tie čísla vlastne nepoznáme. A presne to audit odhalil. Nemocnice nemajú spoľahlivé dáta o tom, kto kde pracuje, koľko času trávi na oddelení a aký je reálny výkon nemocnice.
Visolajský napríklad tvrdí, že časť lekárov nie je v nemocnici, ale učí, iní sú na materskej, ďalší sú len „na papieri“. A má pravdu – takto to v systéme naozaj funguje. Lenže práve to je ten problém – lekári v nemocnici zamestnaní sú, ale nie sú pri pacientovi.
Paradoxom je, že odborári sa dlhodobo bránia zverejňovaniu vedľajších úväzkov lekárov. Iné analýzy, napríklad od INEKO, pritom ukazujú, že lekár je často zamestnaný v nemocnici, ale zároveň pracuje v ambulancii alebo súkromnej klinike. Výsledok? Na papieri je všade, ale reálne nie je nikde naplno.
Ak chceme serióznu debatu o stave počtu lekárov, prvý krok je úplne jednoduchý – začať konečne zbierať presné dáta. Vedieť, kto má koľko úväzkov, kde reálne pracuje a koľko času venuje pacientom. Kým toto neurobíme, budeme sa stále točiť v kruhu medzi „nadstavom na papieri“ a „nedostatkom v realite“.
Nechýba ani argument o čerešničkách...
Ďalší argument, ktorý Peter Visolajský opakuje, je, že štátne nemocnice robia tie najnáročnejšie výkony, zatiaľ čo súkromné si vyberajú „ľahké a lukratívne“ operácie („čerešničky z koláča) – a preto potrebujú viac lekárov a ešte to aj nemocnice stojí viac peňazí. Lenže realita je úplne iná.
To, že veľké nemocnice robia náročné výkony, nie je „bug“, ale „feature“. Veď to presne chceme – aby pacient v menšej nemocnici dostal zdravotnú starostlivosť ktorú potrebuje a ak potrebuje absolvovať vysokošpecializovaný/náročný výkon, tak ide na vyššie pracovisko. Pretože neexistuje krajina, kde všetky nemocnice robia všetko. Bolo by to neefektívne.
No a keď tieto štátne nemocnice robia náročné výkony, dá sa tým obhájiť, že potrebujú viac lekárov a že kvôli tomu tvoria dlhy?
Nie. Nedá.
Pri personáli túto náročnosť zohľadňuje normatív. Ten určuje minimálny počet lekárov podľa typu oddelenia. Takže nie, týmto sa nadstav lekárov ospravedlniť nedá.
A ako je to pri platbách od zdravotných poisťovní? Tie toto zohľadňujú tiež a to pomerne plošne. Veľké nemocnice totiž od poisťovní dostávajú viac nielen za náročné výkony, ale aj za tie menej nenáročné, ktoré robia aj menšie nemocnice.
Inými slovami - systém je nastavený tak, aby túto náročnosť zohľadnil vo všetkých oblastiach.
Audit však ale poukázal aj na to, že veľké nemocnice robia namiesto náročných, primárne tie menšie výkony – ale za viac peňazí.
Našim cieľom však má byť, aby sa vysokošpecializované výkony robili v nemocniciach, kde na to majú kapacity a personál a tie ľahšie výkony zase v menších nemocniciach. Je to efektívnejšie pre pacienta aj rozpočet.
Prázdne operačky
Ďalšia veľká téma sú operácie. Aj tu sa diskusia rýchlo zvrtla na jednoduché vysvetlenie: neoperuje sa, lebo poisťovne nastavujú limity. A áno – limity existujú a ovplyvňujú správanie nemocníc. Keď nemocnica vyčerpá rozpočet, ďalšie výkony už robiť nechce, lebo by išla do straty. To je realita systému.
Lenže! Audit nehovorí, že by lekári nerobili operácie. Hovorí niečo iné – že operačné sály sa využívajú veľmi málo. Poobede sú úplne prázdne. Operuje sa len doobeda, aj to však len pár hodín.
Ak by platilo, že problémom sú limity, tak by sa operačné sály využívali do vyčerpania limitov takmer celý deň a po vyčerpaní by boli prázdne. To sa však nedeje a znamená to, že kapacita tu je, personál tu je, infraštruktúra tu je – ale systém ju nevie využiť. Lebo lekári si vylobovali kratší pracovný čas, zatiaľ čo poisťovne sú ochotné navyšovať limity. Takže to nie je problém poisťovní, ale toho, že chýba motivácia k výkonu.
Najlepší dôkaz, že to ide aj inak, je súkromný sektor. Nemocnica Bory dokáže využívať operačné sály na viac ako 90 % - lebo je platená za výkon. To je dramatický rozdiel oproti štátnym nemocniciam. A to ich platia rovnaké poisťovne. Ak by boli problémom len limity, rozdiel by nebol taký dramatický.
Čiže náklady nemocníc na platy lekárov zásadne stúpli, ale výkon na operačkách stagnuje alebo klesá. Lekári si vyššie platy zaslúžia. Ale nie za to, že existujú. Zvýšenie platu musí byť naviazané na výkon – teda na to, ČO za to dostane pacient.
O sestrách treba hovoriť nahlas
A potom je tu ešte jedna téma, ktorú Peter Visolajský vo svojej reakcii takmer úplne obchádza. Sestry.
Audit pritom hovorí veľmi jasne – ak niekde systém reálne kolabuje, je to práve tu. Chýbajú stovky sestier. A bez sestier nefunguje nič. Lekár bez sestry neodlieči pacienta, neotvorí lôžko, neurobí výkon. Sestra je partner lekára, nie doplnok.
Lenže realita je taká, že sestry majú dlhodobo nižšie platy, horšie podmienky a často riešia administratívu či papierovačky. Namiesto toho, aby robili odbornú prácu, ktorú vedia robiť najlepšie, suplujú systém, ktorý nefunguje.
A potom sa čudujeme, že ich je málo.
Rozdiel oproti lekárom je aj v tom, ako hlasno (ne)vedia kričať. Lekári v minulosti opakovane hrozili výpoveďami, odchodom zo systému, a výsledkom bolo zvyšovanie platov za nič. Sestry takýto tlak nikdy nevytvorili. Neodchádzajú od pacientov, nevyhrážajú sa kolapsom systému.
A výsledok? Ich práca je menej finančne ohodnotená a menej atraktívna pre ďalších ľudí. A netýka sa to samozrejme len sestier, ale aj iných zdravotníckych pracovníkov.
Systém teda motivuje zdravotníkov, aby si zobrali pacientov ako rukojemníkov a dovydierali sa tak k vyšším platom. To má byť naozaj jediný spôsob?
Audit odhalil aj ďalší paradox. V niektorých štátnych nemocniciach, kde je nadstav lekárov, majú lekári rovnaké nadčasy, ako sestry, ktorých je výrazný podstav.
Zjednodušene - sestry chýbajú a tak robia veľa nadčasov a sú vyčerpané. Lekárov je viac ako treba, ale ich kapacita sa nevyužíva efektívne, keďže napriek ich dostatku robia nadčasy.
Výsledkom je drahý, unavený a neefektívny systém.
Preto treba konať a zmeniť náš prístup k sestrám a nižšiemu zdravotníckemu personálu. Lebo bez nich nebude fungovať nič. Ani najlepší lekár, ani najmodernejšia nemocnica.
Riešenia poznáme, no nie sú na stole
Tí, ktorým systém vyhovuje, sa snažia celú debatu točiť okolo toho, či je nadstav 24% alebo 20%, či sa operačky využívajú 3 alebo 4 hodiny denne, kto má pravdu, kto sa mýli, kto čo zle spočítal. Alebo vytiahnu všetky dávno vyvrátené mýty o „zlých súkromníkoch“.
Lenže toto je presne pasca, do ktorej by sme sa nemali nechať zatiahnuť.
Lebo podstata problému neleží v jednotkách percent. Leží v číslach, ktoré hovoria o obrovskej neefektivite štátnych nemocníc a akékoľvek percento na tom nezmení nič.
Audit je len (dôležitý) začiatok. Čo je však omnoho dôležitejšie, sú konkrétne riešenia. Ale vláda zatiaľ neukázala ani jedno.
Pritom ich poznáme:
- Treba naviazať platy lekárov na výkon, aby boli odmeňovaní tí, ktorí sa snažia a ktorí dávajú pacientovi viac. Nie plošne. Tiež by sa vám nepáčilo, keby vám v práci zvyšujú plat bez rovnako, ako kolegovi, ktorí pracuje menej, no nie? Nemocnice by mali dostať balík peňazí na zvyšovanie platov (ak tomu bude zodpovedať vyšší výkon) a peniaze rozdeliť medzi tých, ktorí sa snažia. Lekárov, sestry, sanitárov,...
- Z nemocníc treba spraviť akciové spoločnosti (nebojte sa, to nie je privatizácia!), aby sa dbalo na dobré hospodárenie, aby nepadali do dlhov a aby sme sa na ich oddlžovanie nemuseli všetci nonstop skladať.
- Ďalším riešením je centrálny nákup. Tak jednoduchá a prirodzená vec, ktorá funguje v každom sektore, len v štátnom zdravotníctve je každá nemocnica samostatné kráľovstvo, ktoré si nakupuje všetko samo – bez množstevných zliav.
...
Ak v krátkom čase vláda neponúkne riešenia, z tohto auditu sa stane len drahý papier.
Slovenské zdravotníctvo dnes potrebuje rozhodnutia a činy. Potrebuje odvahu pomenovať problémy a zároveň priniesť riešenia.
Hneď.
Žiaľ, skúsenosti s touto vládou mi nedávajú veľkú nádej, že od slovám prejdú k činom. Ale nechajme sa prekvapiť.
