Dnes nejde o to, či sa „niekto raz pomýli“. Ide o to, kedy sa stretne únava, porucha a organizačný chaos v jednom bode. Rozhodne to, či vtedy už budeme mať systém, ktorý chybu zachytí skôr, než sa zmení na tragédiu. Alebo nebudeme. Po nedávnych nehodách pri Pezinku a v Košiciach je zrejmé, že už nehovoríme o ojedinelých zlyhaniach, ale o prevádzke, ktorá sa pohybuje na hrane bezpečnostnej rezervy.
Železnice sa nedajú opraviť kamerou v kabíne rušňovodiča ako to navrhuje minister Ráž. Dajú sa opraviť len vtedy, ak sa prestaneme tváriť, že problémom je „nepozorný rušňovodič“, a začneme riešiť systém (ako som písal v poslednom blogu). Rušňovodiči totiž nehovoria len o únave a nedôstojných podmienkach (ako v tomto blogu). V ich výpovediach sa opakuje niečo oveľa podstatnejšie: železnica dnes funguje tak, že zvyšuje riziko – technicky aj organizačne – a potom hľadá vinníka na konci reťazca. (O tom viac tu.)
Ak má byť bezpečnosť reálna, nielen PR, riešenia musia byť praktické. A musia ísť po príčine. V tomto texte navrhujem niekoľko riešení, ktoré sú pomerne jednoduché a navodiť zmenu dokážu už za krátky čas. Vážení železničiari, vnímajte ich prosím ako pozvánku do diskusie. V komentároch pod článkom som otvorený kritike ako aj vaším návrhom.
Odpočinok rušňovodičov musí byť skutočný, nielen na papieri
Keď má rušňovodič po celodennom výkone len šesť hodín odpočinku, v rámci ktorého musí stihnúť presun na ubytovanie, jedlo, hygienu a cestu späť, v praxi to znamená niekedy menej ako päť hodín spánku. Takto sa nedá dlhodobo jazdiť bezpečne. Grafikon a obehy musia mať reálne prestávky a rezervy.
Stopka pridávaniu povinností bez ľudí a bez zodpovednosti
Druhá vec je preťažovanie. Šetrenie na posunovačoch a personáli sa v praxi mení na to, že rušňovodič okrem vedenia vlaku vyvesuje, privesuje, obieha súpravy, rieši výpravu a nesie plnú právnu zodpovednosť. Ak majú tieto úlohy pribúdať, musia pribudnúť aj ľudia, výstroj, čas a férové odmeňovanie. A najmä – zodpovednosť musí byť rozdelená medzi všetky roly, nie zvalená na jedného človeka v kabíne.
Údržba. Opraviť lacné veci hneď, veľké projekty dať pod kontrolu
Veľa problémov je pritom banálnych: netesniace dvere, hluk, prievan, nefunkčná klimatizácia, zlé tlmiče, špina na čelnom skle. To sú malé veci, ktoré však pri dlhých výkonoch výrazne zvyšujú únavu a znižujú sústredenie. Toto sa dá riešiť rýchlo a lacno – len treba chcieť. Zároveň je nutné prestať používať výhovorku typu „závada sa v depe neprejavila“. Ak sa porucha opakuje, musí nasledovať skúšobná jazda a spätná väzba od rušňovodiča, či oprava naozaj pomohla.
Tiež treba spraviť poriadok pri veľkých rekonštrukciách a modernizáciách. Ak sa do projektu naliali peniaze a rušňovodiči roky hlásia systémové chyby, nestačí ďalšia tlačová správa. Potrebujeme nezávislý audit a vyvodenie zodpovednosti – lebo inak budeme donekonečna platiť za opravy opravovaných opráv.
Bezpečnosť trate. Nič nerušiť, kým nie je náhrada
Ďalšia vrstva je zabezpečenie. Ak sa staršie (hoci nedokonalé) národné systémy odstraňujú v mene budúceho ETCS, ale ETCS ešte nemá väčšina vozidiel ani tratí, na časti úsekov sa bezpečnosť zhorší. Základnou zásadou preto musí byť neodstraňovať fungujúce zabezpečenie, kým sa nezavedie rovnocenné alebo lepšie. A ETCS sa má zavádzať podľa rizika (uzly, hustá prevádzka, problémové miesta).
Organizácia a komunikácia. Menej chaosu, viac jasných informácií
Napokon je tu organizácia. Rušňovodiči opisujú zmätočné a neprehľadné písomné rozkazy, slabé pokrytie vysielačkami a nedostatočnú operatívnu komunikáciu pri mimoriadnostiach. Toto sa dá výrazne zlepšiť bez miliardových investícií: rozkazy musia mať jasnú štruktúru a poradie, dispečing a výpravcovia musia pri neštandardných situáciách aktívne informovať, čo sa deje, a komunikačné pokrytie v staniciach musí byť samozrejmosť.
Kultúra zodpovednosti. Koniec šikany, začiatok manažmentu, ktorý pozná prevádzku
Potrebujeme, aby sa problémy nahlasovali, nie skrývali. Rušňovodič, ktorý nahlási závadu alebo riziko, nesmie byť terčom. Bez toho budú ľudia mlčať – a nehody prídu. Navyše, každý riadiaci pracovník v relevantnej línii (vozidlá, prevádzka, bezpečnosť) by mal absolvovať pravidelné spoločné dni s rušňovodičmi a údržbou.
A čo teda tie kamery?
Kamery v kabínach môžu byť – ale až ako posledná vrstva a len s jasnými pravidlami, aby nešli cestou šikany a permanentného stresu. Nesmú byť ako náhrada za údržbu, ETCS a normálne turnusy. Keď ich minister ponúkol ako hlavné riešenie, v skutočnosti tým len presunul zodpovednosť na jednotlivca (poznáte zákon padajúceho h…?) a zakrýva vlastnú neschopnosť opraviť systém.
Železnica je bezpečná vtedy, keď je bezpečnosť vrstvená: odpočinutý človek, spoľahlivá technika, dobré zabezpečenie, jasná organizácia a kultúra, ktorá chyby nezakrýva, ale rieši. Kým toto nezmeníme, budeme po každej nehode znovu riešiť to isté – a znovu hľadať vinníka v kabíne.
Ako dlho trvá zmena?
Systém, ktorý dospel do vážnej krízy železníc, funguje na Slovensku už roky. Verím však, že výsledky prvých poctivých riešení by boli viditeľné už v horizonte troch mesiacov.
Opravy „lacných závad“ (tlmiče, tesnenia, klíma, rádiá, okná, piesok), štandardizácia rozkazov a komunikačných postupov určite nevyžadujú viac času. Podobne, prestať s nasadzovaním opakovaných chronicky poruchových strojov bez testu je možné takmer okamžite.
Ďalej zmeny ako prepis turnusov a obehov s reálnymi prestávkami, návrat personálu alebo férové nastavenie nových povinností, ako aj audit veľkých rekonštrukcií a údržbových rozhodnutí by bolo možné uskutočniť do jedného roka.
Viac času, pravdepodobne niekoľko rokov, bude vyžadovať rozumné rozšírenie ETCS podľa rizika a tiež modernizácia uzlov a staníc tak, aby chybu človeka neprepustil systém.
Áno, v článku to určite vyzerá jednoduchšie než v realite. (Napokon, dočítali ste blog, nie stratégiu ministerstva dopravy. ;))
Prvoradé je však chcieť.
