Trombóza a embólia - príznaky, diagnostika, liečba, prevencia.

Písmo: A- | A+

Nebezpečenstvo vzniku trombózy a embólie sa zvyšuje narastajúcim vekom. Náchylnejší sú fajčiari, obézni a ženy (na ich riziku sa podieľajú najmä hormonálne výkyvy a tehotenstvo, vrátane šestonedelia).

 Nepriaznivým faktorom čelia ľudia s chronickými obehovými problémami (choroby srdca, vrátane jeho chlopní a ciev, poruchy srdcového rytmu akou je napríklad predsieňová fibrilácia, ateroskleróza a iné choroby tepien, vysoký krvný tlak), vrodené či získané defekty zloženia krvi, najmä faktorov zrážania, ale aj tí, ktorí majú rôzne chorobné postihnutie žíl, najmä dolných končatín (kŕčové žily), vrátane v minulosti už prekonanej trombózy alebo embólie. Do tejto skupiny patria aj ochorenia priedušiek a pľúc, ktoré sprevádzajú obehové problémy, ale aj žliaz s vnútorným vylučovaním (napr. cukrovka, poruchy funkcií štítnej žľazy), vrátane komplikovaných foriem liečby (s nutnosťou brať množstvo rôznych liekov, ale aj hormonálna antikoncepcia), rôznych neurologických chorôb či poškodení obličiek. Ohrozenou skupinou sú tiež ľudia po rôznych operáciách (týka sa 15-30% operovaných, písali sme o tom celkom nedávno) a väčších úrazoch, imobilní či dlhodobo pripútaní na lôžko prevažnú časť dňa. Tiež chorí s rôznymi nádorovými ochoreniami (zhubnými aj nezhubnými) aj v súvislosti s ich liečbou, vrátane rôznych operácií, prebiehajúcej chemoterapie či rádioterapie a po nich. 

Obr. 1: Uzáver priesvitu cievy trombózou alebo embóliou spôsobuje hromadenie krvi  pred prekážkou a jej nedostatočnú prítomnosť v smere hlavného prúdenia. Zdroj:  https://zdravie.pluska.sk/gal/zdravy-zivot/zilova-tromboza-moze-skoncit-amputaciou/1
Obr. 1: Uzáver priesvitu cievy trombózou alebo embóliou spôsobuje hromadenie krvi pred prekážkou a jej nedostatočnú prítomnosť v smere hlavného prúdenia. Zdroj: https://zdravie.pluska.sk/gal/zdravy-zivot/zilova-tromboza-moze-skoncit-amputaciou/1 

 Príznaky trombózy a embólie sa od seba líšia.

 Trombóza sa týka najmä žíl, embólia zväčša tepien. Ale, nie je to všeobecné platné pravidlo, lebo môže dôjsť aj k presnému opaku, čiže trombóza môže vzniknúť aj v artérii, embolus dokáže vniknúť aj do žily. Preto sa, v súvislosti s trombózou a embóliou, zvykne používať termín cievny tromboembolizmus.

 Dôsledkom trombózy artériového systému býva spravidla neprekrvenie úseku v smere krvného toku, ktorý zabezpečuje. Vtedy, pokiaľ postihne napríklad končatinu, je táto bledá, až fialovo sfarbená (cyanotická), na pohmat zreteľne chladná, sprevádzaná krutou bolesťou. 

 V prípade, že postihne cievu mozgu ide o mozgovú cievnu príhodu (tzv. ložiskovú ischémiu mozgu), ak sa týka ciev srdca (koronárnych), spôsobí srdcový infarkt. Môže sa však dostať do najrôznejších častí tela, vrátane pľúc, pečene, čriev, obličiek či oka.

 Artériová embólia má v spomínaných oblastiach podobné prejavy, sú však oveľa dramatickejšie, sprevádzané výrazným šokovým stavom.

Obr. 2:  Veľmi častou cieľovou oblasťou žilovej trombózy bývajú hlboké vény lýtka. Zdroj: https://cs.puntomarinero.com/deep-vein-thrombophlebitis-of-the/
Obr. 2:  Veľmi častou cieľovou oblasťou žilovej trombózy bývajú hlboké vény lýtka. Zdroj: https://cs.puntomarinero.com/deep-vein-thrombophlebitis-of-the/ 

 Trombóza žilového systému (venózna), v súvislosti s postihnutím hlbokého žilového systému dolných končatín, má zväčša pozvoľnejší priebeh. Charakterizuje ju hromadenie žilovej krvi pred prekážkou (stáza, resp. venostáza). Sprevádza ju očividné zväčšenie hrúbky končatiny a bolesť, najmä v lýtku (spontánna aj pri ľahkých dotykoch či pohyboch v členku alebo kolene). Niekedy aj zmena farby na fialovú (ale nie je to stále pravidlo).

Obr.: 3: Medzi dôležité spúšťacie mechanizmy, ktoré prispievajú k vzniku trombózy aj následných embólií, je kôrnatenie tepien (ateroskleróza). Vľavo normálna situácia, vpravo zúženie priesvitu, v dôsledku ukladania sklerotických plátov, ktoré následne spôsobuje rôzne poruchy prietoku (spomalenie, hromadenie, turbulencia). Zdroje:  https://www.vitarian.sk/clanky/zdravie/2015/zdrave-srdce-a-cievy  https://zdravovek.eu/ateroskleroza/
Obr.: 3: Medzi dôležité spúšťacie mechanizmy, ktoré prispievajú k vzniku trombózy aj následných embólií, je kôrnatenie tepien (ateroskleróza). Vľavo normálna situácia, vpravo zúženie priesvitu, v dôsledku ukladania sklerotických plátov, ktoré následne spôsobuje rôzne poruchy prietoku (spomalenie, hromadenie, turbulencia). Zdroje: https://www.vitarian.sk/clanky/zdravie/2015/zdrave-srdce-a-cievy https://zdravovek.eu/ateroskleroza/ 

 Trombóza žíl hornej končatiny býva spravidla spôsobená nejakým úrazom alebo fyzickou námahou a vyskytuje sa skôr u mladších. Odhaliť trombózu vnútro telových žíl, najmä v brušnej dutine, je nanajvýš zložité, lebo - okrem krutej bolesti - nemajú zvláštne príznaky, na základe ktorých by sa dali ľahko a jednoducho odlíšiť, bez použitia ďalších diagnostických metodík.

Obr. 4: Rozdiel medzi hlbokou žilovou trombózou (vľavo) a artériovou embóliou dolnej končatiny (vravo) býva niekedy zjavný už na prvý pohľad. Zdroje:  https://sk.wikipedia.org/wiki/Tromb%C3%B3za#/media/S%C3%BAbor:Arterial_thrombosis_causing_cyanosis.jpg  http://sscch.sk/portal/wp-content/uploads/2018/05/Atesta%C4%8Dn%C3%A1-pr%C3%A1ca-2017-Sisa.pdf
Obr. 4: Rozdiel medzi hlbokou žilovou trombózou (vľavo) a artériovou embóliou dolnej končatiny (vravo) býva niekedy zjavný už na prvý pohľad. Zdroje: https://sk.wikipedia.org/wiki/Tromb%C3%B3za#/media/S%C3%BAbor:Arterial_thrombosis_causing_cyanosis.jpg http://sscch.sk/portal/wp-content/uploads/2018/05/Atesta%C4%8Dn%C3%A1-pr%C3%A1ca-2017-Sisa.pdf 

 Diagnostiku trombózy a embolickej choroby dolných končatín je niekedy možné dokonalým spôsobom zvládnuť iba na základe vyhodnotenia anamnézy, príznakov, ktoré pacient pociťuje, popisuje a vyšetrení bez využitia špeciálnej techniky, iba za pomoci zmyslov (najmä pohľadom, pohmatom). Iné lokalizácie sa zvyčajne bez použitia analýzy najmä krvných parametrov a nálezov prístrojovej techniky nezaobídu.

 V hematologických parametroch sa pátra najmä po výkyvoch v krvnom obraze, zrážanlivosti, sedimentácie erytrocytov, faktorov zápalovej reakcie, ale hlavne sa sleduje dynamika DDimerov. Ide o látky proteínovej povahy, ktoré sú konečnými produktmi rozpadu fibrínu. Ich zvýšená hladina je dobrým ukazovateľom prebiehajúcej trombózy alebo embólie. 

Obr. 5:  Angiografia tepien dolných končatín v kolennej oblasti. Vľavo (a) s náhlym uzáverom kvôli embólii a postupné obnovovanie prietoku po liečebnom zásahu (b, c, d). Zdroj: https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/10/08.pdf
Obr. 5:  Angiografia tepien dolných končatín v kolennej oblasti. Vľavo (a) s náhlym uzáverom kvôli embólii a postupné obnovovanie prietoku po liečebnom zásahu (b, c, d). Zdroj: https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/10/08.pdf 

 Z prístrojových techník je dnes ako metóda prvej voľby vyšetrenie ciev s využitím ultrazvuku, tzv. Dopplerové vyšetrenie. Dopĺňa sa ďalšími zobrazovacími technikami, najmä počítačovou tomografiou (CT) alebo magnetickou rezonanciou (MRI), s použitím kontrastnej látky alebo bez nejmodifikovanými vyšetreniami, ktoré vychádzajú z uvedených základných metodík. Napr. CT-angiografia, MRI-angiografia, digitálna substrakčná angiografia (DSA). Dobrú výpovednú hodnotu majú aj iné metódy. Napríklad s využitím rádioaktivity, ktorou je scinti-angiografia.

 V minulosti často využívané sólo zobrazovacie procedúry s použitím kontrastnej látky pod röntgenovou kontrolou (flebografia – znázornenie žíl, artériografia – znázornenie tepien) sú dnes menej časté.

Obr. 6: Zobrazovacie metodiky s použitím najmodernejších výdobytkov techniky poskytujú ucelený obraz o cievnych štruktúrach a cieľových orgánoch v niekoľkých rovinách. Zdroje:  https://cs.wikipedia.org/wiki/Angiografie#/media/Soubor:CT-Angiografie-Haende.jpg  https://brainstudy.info/images/angiografie-ct
Obr. 6: Zobrazovacie metodiky s použitím najmodernejších výdobytkov techniky poskytujú ucelený obraz o cievnych štruktúrach a cieľových orgánoch v niekoľkých rovinách. Zdroje: https://cs.wikipedia.org/wiki/Angiografie#/media/Soubor:CT-Angiografie-Haende.jpg https://brainstudy.info/images/angiografie-ct 

 Liečba cievnej trombózy a embólie má dnes vypracované detailné algoritmy. Riadia si ich jednotlivé medicínske odbory, pracoviská cievnej chirurgie alebo vaskulárnej medicíny a špecializované zdravotnícke zariadenia (ústavy). Buď priamo vo svojich priestoroch alebo prostredníctvom konzultačného (konziliárneho) dohľadu.

 V princípe ide o využívanie chirurgických postupov alebo neoperačnej (konzervatívnej) terapie.

 Podstatou operačných metodík je odstránenie (trombembolektómia), rozpúšťanie (trombolýza) trombu alebo embolu, jeho obídenie, prípadne iný spôsob obnovy krvného prietoku, napr. prirodzenou alebo umelou cievnou náhradou (by pass).

 Univerzálnym liekom konzervatívnej liečby bol, je a ostáva heparín (mukoplysacharid) a to frakcionovaný (čiže nízko molekulárny, LMWH) a nefrakcionovaný (UFH). Jeho výhodou a súčasne nevýhodou je, že môže byť použitý iba v injekčnej forme. Na druhej strane, využíva sa už pomerne dlho. Preto má medicína s ním detailné klinické skúsenosti, čo znižuje aplikačné riziká.

 Napriek tomu sa dnes do popredia dostávajú nové liekové formy, ktoré sú podávané vyslovene ústne, tzv. NOAK (novodobé antikoagulanciá), s obsahom účinných látok dabigatran, riveroxaban, apixaban, edoxaban, skôr známe pod komerčným názvom Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana.

 Warfarín, donedávna častý liek, ustupuje postupne do úzadia. Najmä kvôli častosti nutných krvných kontrol, z toho vyplývajúceho nepohodlia pre pacienta a pre riziká z predávkovania alebo nedostatočnej dávky, lebo ide o veľmi labilný a nestabilný parameter. Navyše, na jeho hodnotu, v súvislosti s warfarínom, vplýva veľa nepriaznivých faktorov. 

 Prevencia tromboembolickej choroby sa delí na medikamentóznu, operačnú, neliekovú

 Podstatou medikamentóznej liečby je dlhodobé užívanie liekov, ktoré zabraňujú zhlukovaniu trombocytov (antiagreganciá, napr. aspirín), blokujú tvorbu trombínu (antikoagulanciá, napr. heparín či NOAK), rozpúšťajú fibrín (fibrinolytiká) alebo ovplyvňujú iné faktory kaskády zrážania (posilňujú ich alebo blokujú).

Obr. 7: Osvedčeným a dlho používaným preventívnym aj liečebným liekom na tromboembolickú chorobu je heparín. Jeho nevýhodou je, že existuje iba v injekčnej forme (vľavo).  Jeden spôsob jeho aplikácie (vpravo). Zdroje:  https://ndom57.ru/cs/nachalo-rodov/kak-kolot-fraksiparin-beremennoi-razzhizhaem-krov/  https://trombofilik.cz/nizkomolekularni-hepariny/
Obr. 7: Osvedčeným a dlho používaným preventívnym aj liečebným liekom na tromboembolickú chorobu je heparín. Jeho nevýhodou je, že existuje iba v injekčnej forme (vľavo). Jeden spôsob jeho aplikácie (vpravo). Zdroje: https://ndom57.ru/cs/nachalo-rodov/kak-kolot-fraksiparin-beremennoi-razzhizhaem-krov/ https://trombofilik.cz/nizkomolekularni-hepariny/ 

 Operačné metodiky majú svoje prísne indikačné kritériá. Určené sú najmä na prípady,

kedy je potrebné, napríklad, zabrániť vyplavovanie tvoriacich sa trombov alebo embolov z jednej časti tela do celého krvného obehu.

 Neliekové formy prevencie zahŕňajú celú radu úkonov. Počnúc dokonalým pitným režimom, cez vyhýbanie sa fajčeniu, iných známych škodlivín, odstránenie obezity a/alebo udržanie primeranej telesnej hmotnosti, dodržiavanie pohybových aktivít, po stravu bohatú na prírodné vitamíny, minerály a iné mikroživiny. Všetkým uvedeným oblastiam a mnohým ďalším sme v našich blogoch venovali dostatočný priestor (viď aj www.symptomedica.com).

 Ľudia so sedavým povolaním, málo pohybovo aktívni, ale aj napríklad počas dlhotrvajúcich ciest (let lietadlom, presun autom, autobusom, vlakom), trvajúcich dlhšie ako 3-4 hodiny, by si mali zaradiť do programu krátkodobé „pohybové“ prestávky, aby obnovili a zlepšili cievne prietokové pomery, najmä dolných končatín.

 Dobrou prevenciu ostáva aj používanie bandáží na dolné končatiny (v nemocnici ide o bežný postup pred každou operáciou, počas nej a po jej ukončení), ale aj elastických pančúch. Najmä tými, ktorí sú hákliví na ochorenia žíl dolných končatín. Tiež napríklad v tehotenstve. Rovnako aj majúci povolania, výkon ktorého buď presedia (úradníci, profesionálni vodiči, pracovníci počítačových systémov) alebo, naopak, musia prevažnú časť pracovnej doby stráviť „na nohách“ (predavači, čašníci, kuchári, zdravotné sestry, ľudia pracujúci pri páse, učitelia). Vrátane vyhýbaniu sa telo a najmä končatiny tlačiacich a škrtiacich druhov oblečenia alebo a ich súčastí, ktoré obehové pomery znevýhodňujú.

Obr. 8: Klasická „klasová“ bandáž predkolenia dolnej končatiny. Zdroj:  https://is.muni.cz/do/rect/el/estud/lf/js19/osetrovatelske_postupy/web/pages/05-kompresivni_terapie.html
Obr. 8: Klasická „klasová“ bandáž predkolenia dolnej končatiny. Zdroj: https://is.muni.cz/do/rect/el/estud/lf/js19/osetrovatelske_postupy/web/pages/05-kompresivni_terapie.html 

 Osobitný režim prevencie tromboembolickej choroby majú ľudia s ochoreniami, ktoré sú pre jej vznik rizikové. Niektoré sú uvedené v úvode kapitoly a predchádzajúcich blogoch.

(viď aj www.symptomedica.com). Presnú preventívnu schému im vypracuje ošetrujúci lekár, prípadne v spolupráci s príslušným špecialistom.

Obr. 9: Niekoľko príkladov preventívneho využitia elastických pančúch na dolné končatiny alebo ich časti. Zdroje:  https://www.bepon.sk/pancuchy-wonder-70-ccl1.html  https://budemvolit.sk/trade/marketplace_179524/  https://cayman.desertcart.com/products/42903718-compression-socks-open-toe-20-30-mm-hg-for-women-men-knee-high-compression-stockings-for-varicose-veins-edema-post
Obr. 9: Niekoľko príkladov preventívneho využitia elastických pančúch na dolné končatiny alebo ich časti. Zdroje: https://www.bepon.sk/pancuchy-wonder-70-ccl1.html https://budemvolit.sk/trade/marketplace_179524/ https://cayman.desertcart.com/products/42903718-compression-socks-open-toe-20-30-mm-hg-for-women-men-knee-high-compression-stockings-for-varicose-veins-edema-post 

 Trombóza alebo embólia nás zvyčajne začne zaujímať až vtedy, keď sa ocitnú v okruhu našich najbližších alebo dokonca postihnú nás samotných. Prinesú tortúru starostí, problémov, strachu, liečebnej a inej záťaže. Zvyčajne aj priestor a čas na spätné prehodnotenie rizikových faktorov, ktoré sme nepoznali, nevystríhali sme sa im, podceňovali ich alebo bagatelizovali. Sebe na škodu.

 Preto sme sa uvedenej problematike venovali s cieľom, aby sme na základy a drobnosti poukázali, tým mysleli dopredu, včas a neskôr nemuseli plakať nad rozliatym mliekom ...

Autor: MUDr. Karol Džupa, CSc.
Autor: MUDr. Karol Džupa, CSc. 
Skryť Zatvoriť reklamu