Vezmime si pád akéhokoľvek lietadla. Čo môže byť príčinou?
1. Chyba pilota - ignoroval predpisy, zle prečítal prístroje, nesprávne reagoval na poruchu, zbytočne riskoval, atď.... Stručne povedané: zlyhanie ľudského faktora .
2. Zlá navigácia - pilotov omylom dispečeri naviedli na kolízny kurz a pod.. Čiže: zlyhanie ľudského faktora .
3. Porucha súčiastky lietadla. Výškomer ukázal o 500 metrov viac, tesnenie sa uvoľnilo, súčiastka sa zlomila kvôli únave materiálu. Tu už môže byť dôvodov množstvo, napríklad:
a) súčiastka bola zle navrhnutá, napr. programátor sa preklepol. Zlyhal ľudský faktor.
b) súčiastka bola zle nainštalovaná, lebo technik sa pri výmene zarozprával. Zlyhal ľudský faktor.
c) súčiastka sa používala dlhšie, ako by sa mala, lebo niekto chcel ušetriť. Zlyhal ľudský faktor.
c) Súčiastka oveľa zlyhala skôr, ako podľa výpočtov pravdepodobnosti mala a ako mala byť podľa plánu vymenená. Výrobcovia teda zle odhadli jej životnosť alebo životnosť materiálu. Zlyhal ľudský faktor.
Bystrejšiemu čitateľovi začína byť jasné, kam smerujem :-). Takže mentálne cvičenie: nájdite nejakú možnosť zrútenia lietadla, ktorej príčinou nebol ľudský faktor!
V štatistikách sa uvádza ako samostatná príčina okrem vyššie vymenovaných už len "počasie". Počasie je však najspoľahlivejšia vec na svete - vždy je nejaké. Druhá spoľahlivá vec na počasí je, že sa vždy spoľahlivo riadi teóriou chaosu a vždy je spoľahlivo nevypočítateľné - a preto treba vždy počítať aj s najhorším. Aká atmosférická porucha sa asi tak môže vyskytnúť, s ktoru dizajnéri lietadla počítať nemohli? Nejaký nový druh blesku, ktorý ľudstvo pred desiatimi rokmi nepoznalo? Tak strašne hustá hmla, že ňou neprenikne ani radar? V skutočnosti vzhľadom na počet lietadiel a častosť výskytu "zlého počasia" musí byť lietadlo pripravené prakticky na všetko. Ak sa stane nehoda, je to preto, že pilo/dispečer/niekto iný predpoveď počasia ignoroval/zle prečítal/nedocenil/precenil. Často nie kvôli svojej neskúsenosti, ale z ekonomickej nutnosti: ak je rozhodnutie neletieť o státisíce korún drahšie ako rozhodnutie letieť, pohľad zúčastnených na to, či je akceptovateľná miera rizika zrútenia lietadla 1:100.000 alebo povedzme už 1:50.000 (čísla si vymýšľam), sa nutne deformuje.
Vo filme Fight Club (podľa rovnomenne knihy) hlavný hrdina pracuje pre výrobcu automobilov a svojej spolusediacej v lietadle v jednej scéne vysvetľuje, čím sa živí:
Jack: Som koordinátor pre sťahovanie vadných výrobkov. Povedzme, že auto vyrobené našou firmou zlyhá v rýchlosti 90 kilometrov za hodinu. Diferenciál sa zasekne, auto havaruje, všetci pasažieri zhoria. Mojou úlohou je rozhodnúť: zvoláme všetky autá do servisu? Vezmite počet áut v prevádzke (A) a vynásobte ich pravdepodobnosťou, že zlyhajú (B). Výsledok vynásobte priemernou výškou mimosúdneho vyrovnania s obeťami. A krát B krát C rovná sa X. Ak je X menej ako cena, ktorú by nás stálo stiahnutie všetkých áut, nesťahujeme ich.“
Spolusediaca: „Je veľa takýchto havárií?“
Jack: „Oh, neverili by ste, koľko...“
Spolusediaca: „A pre ktorú automobilku pracujete?“
Jack: „Pre jednu z tých veľkých.“
( originál scenár tu - film bude inak práve zajtra - vo štvrtok 9. februára - o 22.20 na STV1 , odporúčam)
Úvahy schizofrenického hrdinu fiktívneho príbehu síce nemusia mať nevyhnutne súvislosť so skutočným svetom, v tomto prípade si ale ťažko predstaviť, že by to NEBOLO tak, ako to Jack popisuje - nie(len?) pri sťahovaní áut, ale už pri ich výrobe.
Každá súčiastka v sebe nesie určité riziko, pri lineárnom znižovaní rizika za určitnou hranicou zväčša náklady rastú rastú exponenciálne a tak vždy v určitej fáze musí padnúť rozhodnutie spraviť to radšej lacnejšie ako bezpečnejšie - nič nie je tak bezpečné, ako by mohlo byť.
Lietadlo má možno dva alebo dokonca tri kompletné nezávislé okruhy kritických systémov, ale mohlo by mať aj štyri. Auto má jeden systém riadenia a mohlo by mať dva. A navyše pneumatiky odolné voči defektu, infračervený systém upozorňujúci na prekážky v tme, atď atď... a napokon aj úplného autopilota (Počítačový systém schopný úplne samostatne a bezpečne šoférovať auto prinajmenšom po diaľnici dávno existuje. Jeho zavedeniu bránia len psychologické a najmä právne problémy - nie je jasné, kto by v tomto prípade zodpoveda za prípadnú haváriu - vodič či výrobca autopilota?)
Vždy, keď si kupujeme auto alebo sadáme do lietadla, trasieme si rukou s výrobcom v porozumení, že akceptujeme značné riziko výmenou za ušetrenie množstva peňazí, ktoré by bezpečnejší stroj stál. Stroj tam ticho stojí, so všetkými svojimi chybami a obmedzeniami, ktoré sme preň sami navrhli, a len čaká akú veľkú dôveru doň my sami vložíme.
Niektorí možno už aj strácali nádej, ale konečne pointa:
Dávať do kontrastu "zavinenie technikou alebo ľudským faktorom" je nezmysel. Zlyhanie techniky je len jednou z mnohých podmnožín zlyhania ľudského faktora. Sami si stroje vyrábame, sami sa v nich aj pozabíjame. Technika za to nemôže, pretože - ako vraví Murphy - bohužiaľ nerobí to, čo chceme, ale len to, čo jej prikážeme.
Tak nabudúce už žiadne výhovorky na " zlyhanie techniky ", prosím. Stačí povedať, že pilot za to nemohol.
