Sotva sa objavila správa o chladnokrvnom vrahovi riaditeľa zdravotnej poisťovne UnitedHealth Group Briana Thompsona, vypuklo na sociálnych sieťach nemorálne vyvyšovanie. Priaznivci vraha ospravedlňovali tento čin tvrdeniami, že americké zdravotné poisťovne „vraždia ľudí“ alebo že „korporátna chamtivosť“ je príčinou vyššej miery zamietnutých žiadostí o preplatenie liečby.
Je to nesmierne zjednodušený príbeh, ktorý poháňa nevedomosť, ideologický zápal a krvilačnosť, a bezstarostne ignoruje zložitosť amerického systému zdravotnej starostlivosti a širšie ekonomické sily, ktoré sú v hre. Poisťovníctvo zďaleka nie je monolitickým zloduchom, ale pôsobí v hustej sieti regulačných mandátov, demografických tlakov a finančnej reality, ktoré formujú jeho činnosť. Zdravotníctvo patrí medzi najprísnejšie regulované odvetvia v Spojených štátoch. Zredukovaním problému na súboj „chamtivých korporácií“ s trpiacim pacientom sa prakticky ignoruje všetky základné problémy. Potenciálne cesty k zmysluplnej reforme amerického zdravotníctva zostávajú nevyužité.
V posledných rokoch sa v USA výrazne zvýšil počet zamietnutých žiadostí o zdravotnú starostlivosť. Štúdia nadácie Kaiser Family Foundation (KFF) z roku 2021 odhalila, že poisťovne pôsobiace na trhu v rámci zákona o dostupnej zdravotnej starostlivosti (ACA) zamietli v priemere 17 % žiadostí. Toto číslo podčiarkuje rastúcu administratívnu záťaž, ktorej čelia pacienti aj poskytovatelia. Nedávno sa v prieskume spoločnosti Experian Health, ktorý bol uskutočnený v roku 2024 zistilo, že 77 percent poskytovateľov zdravotnej starostlivosti zaznamenalo nárast počtu zamietnutých žiadostí, pričom 38 percent z nich zaznamenalo mieru zamietnutých žiadostí vo výške najmenej 10 percent. Tieto trendy však zďaleka nie sú výsledok „chamtivosti“, ale odrážajú systém pod tlakom, v ktorom prísnejšie ekonomické podmienky viedli k väčšej kontrole žiadostí a administratívnym chybám, ktoré prispievajú k rastúcej miere zamietnutí.
Thomas Sowell v knihe Demontáž Ameriky napísal:
„Dôvodom, prečo tak veľa ľudí nerozumie toľkým otázkam, nie je to, že by tieto otázky boli také zložité. Dôvodom je, že ľudia nechcú vecné alebo analytické vysvetlenie, ktoré ich emocionálne neuspokojí. Chcú zloduchov, ktorých by nenávideli, a hrdinov, ktorým by fandili - a nechcú vysvetlenia, ktoré im to nedokážu poskytnúť.
Takže skôr, ako sa pristihnete pri fandení násilnej vražde domnelého zloducha, dovoľte mi, aby som vám poskytol emocionálne neuspokojivé faktické vysvetlenie, ktoré takmer určite nechcete počuť. Má tú výhodu, že je pravdivé, a ak som ho povedal správne, navrhuje niekoľko konkrétnych reforiem, ktorých obsahom nie je vražedný hnev.
Čo zvyšuje mieru zamietnutých žiadostí? Päť vysvetlení, ktoré k tomu prispievajú:
1. Zákon o dostupnej starostlivosti (ACA): Cieľom zákona ACA bolo rozšíriť dostupnosť zdravotnej starostlivosti tým, že sa do systému dostanú milióny predtým nepoistených Američanov. Prudký nárast počtu poistencov však nebol sprevádzaný primeraným nárastom zdrojov, a tak boli zdroje poisťovní napäté, čo viedlo k prísnejším kontrolám. Okrem toho, hoci zákon ACA nariadil ochranu spotrebiteľa (napríklad krytie už existujúcich zdravotných stavov), zároveň výslovne umožnil poisťovateľom dôkladne kontrolovať žiadosti o poistné plnenie z hľadiska dodržiavania poistných podmienok, čo prispelo k vyššej miere zamietnutých žiadostí.
2. Automatizácia a umelá inteligencia: Poisťovne sa pri spracovaní poistných udalostí čoraz viac spoliehajú na automatizované systémy. To síce zvyšuje efektívnosť, ale zároveň vedie k vyššej miere zamietnutí. Napríklad súdny spor proti UnitedHealthcare odhalil, že model umelej inteligencie zamietol nároky s 90 % chybovosťou.
3. Administratívna zložitosť: Zložitá povaha moderných poistných zmlúv vedie k častým administratívnym chybám, ako je nesprávne kódovanie alebo chýbajúca dokumentácia. Tieto problémy zhoršujú čoraz prísnejšie požiadavky poisťovní na dokumentáciu, ktoré zaťažujú pacientov aj poskytovateľov.
4. Kritériá lekárskej nevyhnutnosti: Poisťovne sprísnili svoje definície „medicínskej nevyhnutnosti“, čo poskytovateľov často neprimerane zaťažuje pri zdôvodňovaní liečby. Tento prístup, hoci je zameraný na kontrolu nákladov, často vedie k oneskoreniu alebo odmietnutiu kritickej starostlivosti.
5. Inflácia: Ako som napísal v nedávnom článku, štátny systém Medicare svoje platby poskytovateľom inflačne neupravuje:
„Klesajúce sadzby úhrad spolu so stratou kúpnej sily majú za následok zhoršený prístup k starostlivosti, keďže niektorí lekári obmedzili počet pacientov so zdravotným poistením, ktorých prijímajú, alebo úplne prestali prijímať nových pacientov so zdravotným poistením.
Výsledkom je menej starostlivosti pre tých, ktorí sú najčastejšie poistení v štátnom systéme Medicare: starší občania a osoby so zdravotným postihnutím. Lekári v menších ordináciách alebo v oblastiach s vyššími životnými nákladmi (najmä vo veľkých mestách) pravdepodobne kompenzujú rastúci rozdiel medzi výdavkami a úhradami obmedzením odmeňovania zamestnancov, znížením počtu zamestnancov, odložením alebo upustením od investícií do nového vybavenia/technológií a minimalizáciou (alebo zrušením) kancelárskych priestorov. V niektorých prípadoch lekári bojujú s výškou úhrad, ktorá zaostáva za inflačnými tlakmi, tak, že zvyšujú počet pacientov a skracujú dobu ošetrenia, pracujú dlhšie, čo rezultuje vo zvýšený stres a vyhorenie.“
Zákon ACA - Obamacare - posilnil vplyv poisťovní na rozhodovanie o zdravotnej starostlivosti. Lobistická sila poisťovní zabezpečila, že súkromné spoločnosti si udržali ústrednú úlohu v systéme, a nenahradil ich model jedného platcu. Individuálny mandát, ktorý od Američanov vyžadoval, aby si zakúpili poistenie, ďalej stabilizoval zdroje príjmov poisťovní tým, že zväčšil trh. Demografické trendy, ako starnutie obyvateľstva a rastúce náklady na zdravotnú starostlivosť, tiež spôsobili, zvýšili význam súkromných poisťovní pre životaschopnosť systému. Okrem toho, hoci zákon ACA zaviedol programy pomoci spotrebiteľom, ktoré majú pomôcť pri riešení problémov s poistením a pri odvolaniach, účinnosť týchto programov bola obmedzená z dôvodu nedôslednej implementácie a financovania v jednotlivých štátoch.
Inflácia zároveň zvýšila finančný tlak na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. V rokoch 2021 až 2023 sa ceny v celom hospodárstve zvýšila o 17,1 %, ale úhrady za nemocničnú starostlivosť v rámci systému Medicare sa zvýšili len o 5,2 %, čo prinútilo poskytovateľov zaviesť opatrenia na zníženie nákladov. Tento rozdiel prispieva k zamietaniu žiadostí o úhradu a racionalizácii starostlivosti, čo ďalej zaťažuje systém.
Odmietnutie nárokov na zdravotnú starostlivosť predstavuje pre poisťovne značné riziko, pretože nedodržanie predpisov, ako je zákon o prenosnosti a zodpovednosti v zdravotnom poistení (HIPAA) a zákon o dostupnej starostlivosti (ACA), môže mať za následok značné pokuty, ktoré niekedy dosahujú až 25 miliónov dolárov. Takéto pokuty majú priamy vplyv na ziskovosť a môžu narušiť dôveru poistencov, čo vedie k zníženiu miery retencie. Okrem toho si nedodržiavanie predpisov môže vyžiadať nákladné nápravné audity, čo ďalej zaťažuje finančné zdroje. Nedodržanie špecifických požiadaviek programu, ako sú napríklad požiadavky uvedené v demonštračnom programe stanovovania cien liekov v rámci časti B programu Medicare, môže viesť k výraznému zníženiu platieb.
Okrem finančných dôsledkov spôsobuje nedodržiavanie predpisov škody na reputácii. Zdravotné poisťovne dosahujú na stupnici Net Promoter Score (NPS) často menej ako 30 bodov, čo znamená nízku lojalitu zákazníkov, zatiaľ čo spoločnosti so silnou reputáciou dosahujú skóre bližšie k 50 bodom. Negatívne medializované prípady nedodržiavania predpisov zvyšujú pozornosť verejnosti a poškodzujú imidž značky. Následne môže poisťovateľom klesnúť podiel na trhu v dôsledku straty zmlúv a oslabenia pozície na trhu. Tieto faktory zdôrazňujú, že zamietanie žiadostí o zdravotnú starostlivosť nie je pre poisťovne ani zďaleka bezrizikové.
Tvrdenia, že marže amerických zdravotných poisťovní sa nafukujú v dôsledku rastúceho počtu zamietnutých žiadostí, sú kategoricky nepravdivé. Nedávne údaje poukazujú na to, že ziskové marže v odvetví zdravotného poistenia zaznamenali výkyvy v dôsledku rôznych vonkajších tlakov. Napríklad, a ako už bolo spomenuté, náklady na zdravotnú starostlivosť sa výrazne zvýšili, pričom poisťovne ako Elevance Health vykázali v treťom štvrťroku 2024 vyšší než očakávaný pomer zdravotných strát (medical loss ratio – pomer výdavkov na zdravotnú starostlivosť na poistnom) na úrovni 89,5 %, čo viedlo k výraznému poklesu hodnoty akcií.
Okrem toho regulačné zmeny, ako napríklad úpravy sadzieb v rámci programu Medicare Advantage a politiky registrácie do programu Medicaid, obmedzili príjmy poisťovní a zvýšili ich volatilitu. Okrem toho ukončenie pandemickej politiky trvalého zápisu do programu Medicaid (program Medicaid nevyraďoval poistencov počas pandémie výmenou za viac federálnych zdrojov) spôsobilo, že poisťovatelia majú viac chorý kmeň pacientov, čo ešte viac zvyšuje náklady.
Rastúce náklady na zdravotnú starostlivosť a regulačné zmeny, a nie miera odmietnutia, sú hlavnými faktormi zmien ziskových marží v sektore zdravotného poistenia - a tieto ziskové marže sú pod silným tlakom.
Kritici, ktorí tlieskajú násiliu voči manažérom, ako je Brian Thompson, nechápu, ako funguje systém zdravotnej starostlivosti, a zdá sa, že sa v týchto pubertálnych nepochopeniach spokojne utápajú. Rozhodnutia o schvaľovaní a zamietaní žiadostí sa v drvivej väčšine prijímajú prostredníctvom automatizovaných procesov a poistno-matematických protokolov - v žiadnom prípade nie vysokopostavenými vedúcimi pracovníkmi. Je zvláštne (ale možno predvídateľné), že množina ľudí, ktorí oslavujú smrť výkonného riaditeľa poisťovne, a tých, ktorí už roky obhajujú väčšie štátne zásahy - ak nie priamo pohltenie poisťovníctva štátom - sa blíži k jednému identickému kruhu. Namiesto oslavovania barbarstva by sa energia mala zamerať na riešenie základných príčin systémovej neefektívnosti: vládnych politík a regulačných rámcov, ktoré posilňujú poisťovateľov. Jadro problému nespočíva v samotných manažéroch poisťovní alebo spoločnostiach, ale vo vládnych zásahoch formovaných lobistickými záujmami, ktoré deformujú trhy, a ich správanie sa následne zjednodušene pripisuje „chamtivosti“. Každý, kto chápe, že zdroje a čas sú vo svojej podstate obmedzené, pochopí, prečo by povinnosť poisťovateľov pokryť už existujúce zdravotné podmienky nevyhnutne viedla k osekávaniu nákladov inde.
Vznik nových obchodných modelov, ktoré by narušili súčasné americké zdravotné poisťovníctvo, alebo presadzovanie zmysluplných politických zmien by pre zlepšenie výsledkov urobilo oveľa viac, než detinské burcovanie za pomstu. Vyžadujú si však premýšľanie a úsilie.
Voľnejší trh - s deregulovanou ponukou poistenia, transparentnými cenami a rozhodovaním na základe záujmu spotrebiteľov - by mohol podporiť hospodársku súťaž, znížiť náklady a posilniť postavenie pacientov. Produktívna činnosť, najmä prostredníctvom podnikania, ctí hodnoty reformy a pokroku a zároveň rieši systémové problémy, ktoré sú príčinou výsledkov amerického zdravotného systému.
Preložil INESS, pôvodný článok dostupný tu:
Peter C. Earle, 11. 12. 2024, American Institute for Economic Research
