National Health Service (NHS) je systém verejnej zdravotnej starostlivosti v Spojenom kráľovstve. Hoci je v mnohom odlišný od slovenského, trpí podobnými stupňujúcimi sa problémami, ako je premenlivá kvalita služieb, zhoršujúca sa dostupnosť a rastúce náklady pre verejný rozpočet.
Na ostrovoch sa preto rozbiehajú diskusie o zreformovaní NHS. Prinášame vám preklad textu, ktorý pre IEA napísal Nick White. Predstavuje v ňom tri hlavné zásady reformy, pre ktoré mu boli inšpiráciou aj zahraničné systémy. V mnohom je jeho myslenie aplikovateľné aj na slovenskú realitu.
Kroky na rozvoj alternatívneho poskytovania zdravotnej starostlivosti a odbremenenie NHS
Diskusia medzi komentátormi, ktorí kritizujú NHS (britský systém verejnej zdravotnej starostlivosti, pozn. prekladateľa) a navrhujú alternatívne modely zdravotnej starostlivosti, sa príliš nehýbe. Zvyčajne sa začína návrhom na hľadanie inšpirácie v zahraničí, pričom autori niekedy vymenujú svoj obľúbený zahraničný model zdravotnej starostlivosti – a tým to končí. Málokedy sa uvádza nejaká hĺbka či podrobnosti, a chýba konkrétny aspekt politiky, ktorý by odporučili na adaptáciu.
Ak chceme viesť zmysluplnú diskusiu o reforme zdravotníctva (nielen o reforme NHS), musíme si ujasniť, čo chceme dosiahnuť a ako to chceme dosiahnuť. Je potrebné to urobiť v kontexte toho, kde sa v súčasnosti v Spojenom kráľovstve nachádzame.
Úvodom by mohli byť tri hlavné zásady:
absolútny záväzok k všeobecnej starostlivosti bezplatnej v mieste potreby,
využitie možnosti voľby ako hnacej sily zmeny a
vypracovanie cestovnej mapy prechodu na zmiešaný model poskytovania služieb.
Univerzálne pokrytie je základom každého rozvinutého systému zdravotnej starostlivosti, akceptovanou normou, ktorá sa poskytuje v celom rozvinutom svete (a v menšej miere aj mimo neho) prostredníctvom nespočetného množstva rôznych systémov.
Možnosť voľby je najúčinnejším spôsobom riadenia zdrojov na uspokojenie potrieb používateľov zdravotnej starostlivosti. Voľba môže stimulovať reakcie na strane ponuky, odmeňovať úspech a identifikovať zlyhanie. Argumenty v prospech voľby naznačujú, že úspešné organizácie budú prosperovať a neúspešné budú chradnúť. Absencia „skladania účtov“ v NHS znamená, že sa v skutočnosti nedeje ani jedno, ani druhé.
Cestovná mapa bude kľúčová, pretože je to spôsob, ako zaviesť zmeny politiky bez narušenia systému veľkým výbuchom prudkej zmeny. Každá náhla zmena irituje voličov, preto je potrebné robiť veci postupne, krok za krokom, pragmatickým spôsobom.
Aby sa zvýšila možnosť voľby, musí sa zvýšiť počet nákupcov aj poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Aké politiky by podporili rozvoj nových hráčov? V súčasnosti v Spojenom kráľovstve poskytuje verejná NHS 90 % zdravotnej starostlivosti a nezávislý sektor 10 %.
Niektoré činnosti nezávislého sektora sú financované z vlastných zdrojov (najmä u mladých ľudí), ale väčšina je financovaná z doplnkového zdravotného poistenia. Tento trh však nie je veľmi rozvinutý. Až 90 % poistiek poskytuje päť organizácií a 50 % len jedna. Zo zaplateného poistného sa 65 % vynaloží na skutočnú zdravotnú starostlivosť, čo je v medzinárodnom porovnaní súkromných aj verejných zdravotných poisťovní málo. V USA regulácie zabezpečujú, že 80 % poistného sa musí vynaložiť na poistné plnenia, inak sa zákazníkom vrátia peniaze. To naznačuje, že väčšia konkurencia na trhu doplnkového zdravotného poistenia by bola prospešná, a dokazuje to potrebu zavedenia politík na podporu vstupu nových zdravotných poisťovní na trh.
Mohlo by ísť o kombináciu verejných zdravotných poisťovní, združení vytvorených na geografickom alebo profesijnom základe, a súkromných zdravotných poisťovní. Existujú dobré príklady dobročinných fondov („benevolent funds“, pozn. prekladateľa), ako napríklad National Police Healthcare Scheme, ktorý bol založený v roku 1989. Ide o samofinancujúci sa systém, v ktorom členovia platia príspevky a poskytujú sa im výhody vrátane prístupu k privátnej liečbe a peňažných dávok za pobyt v nemocnici NHS. Je dostupný pre policajtov v služobnom pomere a zamestnancov polície.
Cestovná mapa by mala byť postupnosťou viacerých reforiem. Nielen noví nákupcovia a poisťovatelia, ale aj noví poskytovatelia vstupujúci na trh. Trh nezávislých poskytovateľov z tiež nie je tak dobre rozvinutý, ako by si ľudia mohli myslieť. Pokiaľ ide o poskytovateľov sekundárnej starostlivosti, v Británii je približne 100 nezávislých nemocníc. Mnohé z nich sú v porovnaní s nemocnicami NHS pomerne malé, s priemernou kapacitou 30 lôžok. Približne 250 nemocníc NHS má minimálne 300 lôžok a mnohé ešte oveľa viac.
Nezávislé nemocnice vlastní prevažne šesť veľkých reťazcov. Dva z nich vlastnia každý po tretine z celkového počtu. Tieto reťazce sú väčšinou vlastnené veľkými nadnárodnými spoločnosťami, investičnými spoločnosťami, alebo zahraničnými štátnymi investičnými fondmi.
Mimo nemocníc sa nachádza veľký počet insourcingových a outsourcingových spoločností, ktoré poskytujú celý rad diagnostických a terapeutických služieb. Tieto spoločnosti sú spravidla riadené vlastníkmi (pomerne často praktickými lekármi, ktorí pre svoje organizácie zároveň pracujú), ale nemajú dostatok kapitálu na rast. To vytvára priestor na podporu vznikajúcich malých a stredných podnikov za účelom ich expanzie.
Primárna starostlivosť je oveľa lepšie rozvinutá z hľadiska plurality a výberu, hoci je to ťažko merateľné. Ambulancie praktických lekárov, ktoré sú väčšinou riadené ako partnerstvá, sú dávané za príklad hospodárnosti. Sú závislé najmä od zmlúv s NHS, hoci mnohé z nich ponúkajú ďalšie služby pripoisteným pacientom alebo pacientom platiacim v hotovosti. Dlhodobá udržateľnosť, najmä v prípade malých ordinácií, však nad týmto modelom poskytovania vytvára otázniky. Sformoval sa trend vytvárania veľkých zoskupení ordinácií s viacerými pracoviskami. Dôvodom je zníženie fixných nákladov.
Akými krokmi na rozvoj alternatívneho poskytovania služieb s cieľom odbremeniť NHS sa dá inšpirovať vo svete?
Francúzsko
Jedna štátna zdravotná poisťovňa máva tendenciu pasovať sa s rovnakými finančnými problémami ako štátny poskytovateľ, napríklad NHS. Príkladom je Francúzsko, kde nie je možnosť výberu poisťovne. Jeho štátne zdravotné poistenie vykazuje každoročne čoraz väčší deficit a je financované z príspevkov zamestnávateľov a zamestnancov a účelových daní stanovených ústrednou vládou. Výsledkom je, že 90 % obyvateľstva má doplnkové súkromné zdravotné poistenie na pokrytie spoluúčasti a nedostatkov. Francúzsko má však veľmi široký výber poskytovateľov, čo je jedným z dôvodov, prečo sú výsledky jeho zdravotného systému lepšie ako v Spojenom kráľovstve.
Japonsko
Všeobecné zdravotné poistenie je povinné a poskytuje ho množstvo poisťovní (niektoré na báze zamestnania, iné na základe miesta bydliska); zakúpená zdravotná poistka je však univerzálna bez rozdielov v podmienkach a jej podmienky stanovuje štát. Ľudia si môžu vybrať akéhokoľvek poskytovateľa, súkromného alebo verejného. Existuje aj univerzálny rozpis poplatkov stanovený vládou, ktorý sa stanovuje každé dva roky. Uplatňuje sa spoluúčasť vo výške 10 – 30 %, ale s výnimkami pre deti, starších ľudí a nezamestnaných.
Tento model umožnil vznik mnohých malých zdravotníckych zariadení: možno až príliš veľa, čo spôsobuje roztrieštenosť služieb. Mnohé z týchto malých zariadení vlastnia a prevádzkujú lekári. Tento model má priemerné náklady (merané ako percento HDP) a prináša nadpriemerné výsledky.
Austrália
Keďže Austrália je súčasťou anglosféry a obľúbenou destináciou pre emigrujúcich zdravotníckych pracovníkov zo Spojeného kráľovstva, často sa o nej hovorí ako o systéme, ktorý by sa dal okopírovať. Existuje tu skutočná pluralita, pričom verejný a súkromný sektor zohrávajú významnú úlohu pri financovaní aj poskytovaní starostlivosti. Viac ako 50 % obyvateľstva má súkromné poistenie, čo vedie k tomu, že na štát pripadá podiel 66 % výdavkov na zdravotnú starostlivosť, pričom priemer OECD je 75 %.
V súkromných nemocniciach je tretina všetkých nemocničných lôžok a vykonávajú sa tam dve tretiny všetkých plánovaných zákrokov. Naproti tomu v Spojenom kráľovstve sa len približne 20 % všetkých plánovaných zákrokov vykonáva v súkromnom sektore. Ide o jeden zo zdravotných systémov s priemernými nákladmi na zdravotnú starostlivosť a nadpriemernými výsledkami.
Izrael
Izrael má systém zdravotnej starostlivosti, v ktorom sú napriek podpriemerným výdavkom na HDP zdravotné výsledky nadpriemerné. Systém funguje prostredníctvom povinného členstva v jednej zo štyroch mimovládnych neziskových organizácií. Tieto organizácie poskytujú jednotný balík služieb s poistným, ktoré reguluje vláda, no úhrady poskytovateľom nie sú stanovené na národnej úrovni.
Niektorí občania si ozšírujú svoje krytie zakúpením ďalšieho súkromného poistenia s dodatočnými výhodami. Systém zdravotnej starostlivosti v Izraeli kladie veľký dôraz na primárnu starostlivosť.
Švédsko
Od roku 2010 má každý pacient vo Švédsku právo vybrať si medzi verejnou a súkromnou primárnou starostlivosťou, ktorú za neho financuje štát. Táto rozšírená možnosť voľby pacienta v oblasti zdravotnej starostlivosti viedla k rozvoju veľkých súkromných centier primárnej starostlivosti, ktoré poskytujú služby pre približne 12 % obyvateľstva.
Tento systém umožňuje kombináciu verejného a súkromného poskytovania zdravotnej starostlivosti. Pri ambulantnej starostlivosti v nemocniciach pacienti podliehajú spoluúčasti, pričom poplatky určuje regionálna vláda.
Holandsko
V Holandsku je v systéme zdravotnej starostlivosti povinné súkromné poistenie, pričom zdravotné poisťovne sú povinné prijať všetkých žiadateľov o poistenie. Ceny poistiek nie sp stanovené poisťovňami úplne nezávisle, ale ovplyvňuje ich vláda.
Zákazníci môžu raz ročne zmeniť svoju zdravotnú poisťovňu. Popri tom sa mnohí rozhodnú zakúpiť si ďalšie, nepovinné rozšírené poistenie. Financovanie primárnej starostlivosti je štruktúrované tak, že dve tretiny pochádzajú z kapitácie pre všeobecných lekárov a zvyšná tretina z úhrad poisťovní za konkrétne úkon.
Za posledné desaťročie sa počet poskytovateľov poistenia v Holandsku dramaticky skonsolidoval a znížil sa z 57 na iba 9, pričom 90 % trhu v súčasnosti ovládajú štyri poisťovne. Vláda si zachováva prístup „ruky preč“ tým, že vytvára regulačný rámec bez priameho mikromanažmentu celého systému.
Nemecko
V Nemecku je zdravotné poistenie povinné, ale niektoré osoby si môžu vybrať medzi verejnou zdravotnou poisťovňou alebo súkromným poistením. Poistenie sa automaticky odpočítava zo mzdy. Základnú výšku poistného stanovuje vláda (poisťovne však môžu účtovať doplnkové poistné).
Samosprávy prispievajú na kapitálové potreby poskytovateľov, zatiaľ čo bežné príjmy pochádzajú od poisťovní. Primárnu starostlivosť je hradená kapitačne a donedávna sa od pacienta vyžadovala spoluúčasť vo výške 10 EUR za každú návštevu všeobecného lekára. Celkovo ide o drahý systém zdravotnej starostlivosti, ale s dobrými výsledkami.
Švajčiarsko
Švajčiari majú možnosť vybrať si povinné súkromné poistenie od viac ako 50 poisťovní, ktoré poistenca nemôžu odmietnuť. Poistné sa môže líšiť medzi poisťovňami a lokalitami, ale poisťovňa nemôže účtovať rôzne poistné rôznym osobám v tej istej lokalite. K dispozícii je aj nepovinné doplnkové poistenie, ktoré má 40 % obyvateľstva. Slúži najmä na pokrytie spoluúčasti pri využívaní širokého výberu poskytovateľov, ktorí sú k dispozícii. Švajčiarsky prístup je nákladný, ale s dobrými výsledkami.
Všetkých osem uvedených systémov zdravotnej starostlivosti má nadpriemerné výsledky. Náklady sú pod kontrolou najmä v tých systémoch, kde je možnosť výberu poisťovne a poskytovateľa, pričom výber poisťovne nie je obmedzený len na jedného štátneho poskytovateľa. V súčasnosti v Spojenom kráľovstve obmedzujeme možnosť výberu ako pre poisťovateľa, ako aj poskytovateľa.
Ak chceme zväčšiť možnosť voľby v Spojenom kráľovstve, aké sú možnosti do budúcnosti? Identifikovali sme päť politík:
Daňové úľavy na doplnkové zdravotné poistenie: Prvým krokom je zavedenie daňovej úľavy na súkromné zdravotné poistenie. Cieľom je zväčšiť výber doplnkového poistenia pre spotrebiteľov, zväčšiť veľkosť trhu a podnietiť ďalšie investície poskytovateľov, čím by sa rozšíril sektor zdravotnej starostlivosti.
Legislatíva pre neziskových nákupcov zdravotnej starostlivosti: Neziskoví nákupcovia zdravotnej starostlivosti, ako sú kooperatívy alebo dobročinné fondy, by mohli byť prispôsobení konkrétnym profesiám alebo geografickým oblastiam. Podporil by sa tým komunitný prístup k financovaniu zdravotnej starostlivosti.
Zvýšenie počtu súkromných zdravotných poisťovní: Je potrebné mať viac možností doplnkového poistenia. V súčasnosti noví účastníci na trhu ponúkajú plány s nízkym poistným a obmedzeným krytím zamerané na mladých zdravých jednotlivcov. Legislatívne zmeny by mohli podporiť nových poisťovateľov, aby poskytovali širšie a komplexnejšie krytie. To by sa dalo dosiahnuť prostredníctvom sekundárnych alebo terciárnych právnych predpisov prostredníctvom Úradu pre hospodársku súťaž a trhy (Competition and Markets Authority).
Legislatíva na podporu neziskových poskytovateľov: Nové zákony by mohli podporiť rast takýchto poskytovateľov v Spojenom kráľovstve. Globálnou inšpiráciou sú tie modely, kde významnú časť starostlivosti poskytujú neziskové subjekty, ako sú charitatívne organizácie alebo akademické inštitúcie. Tým by sa diverzifikovali typy dostupných zdravotníckych zariadení, ktoré by sa mohli zamerať na komunitné zdravotníctvo alebo špecializovanú starostlivosť.
Podpora malých a stredných podnikov v zdravotníctve: Pripravme legislatívu, ktorá by podporila rozvoj súkromných malých a stredných podnikov v zdravotníctva. Mohlo by to byť prostredníctvom daňových úľav, štartovacej finančnej pomoci, zabezpečenia pôžičiek a grantov na rozvoj. Takýto prístup by stimuloval poskytovanie zdravotnej starostlivosti na lokálnej úrovni a potenciálne zvyšoval inovácie, schopnosť reagovať na potreby klientov, personalizáciu služieb a súťaž na trhu.
Cieľom týchto politík je vytvoriť systém, v ktorom majú pacienti viac možností a v ktorom môžu prosperovať ziskové aj neziskové subjekty, čo v konečnom dôsledku povedie k dostupnejšiemu, odolnejšiemu a finančne udržateľnému systému zdravotnej starostlivosti v Spojenom kráľovstve.
Nick White pracoval ako lekársky riaditeľ v NHS aj v nemocnici v nezávislom sektore. Stále pracuje ako chirurg konzultant NHS.
4.2.2025, Institute of Economic Affairs | Insider
Preložil INESS
