Ak nie je viac zdravotníkov (ponuka), zlepšením môže byť menej pacientov (dopyt). Dopyt v zdravotníctve sa na prvý pohľad tvári ako nezávislá premenná – rozhodujú o ňom predsa vírusy, baktérie, zranenia či vek. No nie je tomu úplne tak. Veľká časť výkonov nie je akútnych a je aj na rozhodovaní pacienta, kedy takúto službu začne dopytovať. Plošné zníženie dopytu po zdravotnej starostlivosti nie je tá najlepšia cesta. Menej jednoduchých výkonov (preventívne prehliadky) môže časom znamenať viac náročných výkonov (akútne). Existuje však viacero situácií, kedy ovplyvnenie dopytu význam má. Môžu nimi byť príliš defenzívna medicína (vyšetrenia „pre dobrý pocit“), obchádzanie čakania (využívanie urgentov), čierne pasažierstvo (využívanie záchraniek), nahrádzanie sociálnej starostlivosti (ubytovanie v nemocnici), ale aj chýbajúca emancipácia a sebavedomie pacientov (vyžadovanie triviálnych zákrokov, napríklad odstránenie kliešťa).
Existujú dva spôsoby, ako ovplyvniť dopyt – finančné a nefinančné. Finančné majú podobu zmeny priamych platieb (poplatkov). Na Slovensku sú ešte v pamäti tzv. „zajacovky“, teda 20-korunové poplatky za návštevu lekára z roku 2006. V reakcii na ne návštevy u všeobecných lekárov poklesli v druhom polroku 2003 o 10 %. Návštevy u lekárskej služby prvej pomoci poklesli o 13 %. Pokles návštev pri lekároch špecialistoch a v nemocniciach bol oveľa menší (v oboch prípadoch mierny pokles o 2 %).
Keďže poplatky za návštevu lekára sú vo svete pomerne rozšírené, existujú oveľa rozsiahlejšie štúdie ich efektov. Metaštúdia z roku 2013 analyzovala 47 štúdií vyspelých štátov z rokov 1990 - 2011 z pohľadu efektu zmeny poplatkov[ii]. Podľa jej záveru väčšina štúdii zistila, že poplatky znižujú spotrebu liekov, návštevy všeobecných lekárov aj návštevy špecialistov, no neznižujú hospitalizácie. Štúdia však upozorňuje, že väčšia redukcia spotreby prichádza na strane nízkopríjmových skupín.
Zavedenie plošných poplatkov je zaručenou cestou k zníženiu dopytu v ambulantnej sfére, ich sofistikovanejšia verzia by však mala obsahovať nástroje ako ročné stropy, či výnimky pre určité skupiny obyvateľstva (napr. na základe chronických diagnóz, absolvovanej prevencie a podobne).
Doplnkom k poplatkom je rozvoj poistného trhu, kedy by si poistenci mohli vybrať z rôzne nadizajnovaných produktov, pričom niektoré by umožňovali poistencovi spolupodieľať sa (zníženým poistným či inými výhodami) na ušetrených zdrojoch vďaka ním zníženej spotrebe zdravotnej starostlivosti. Poplatky sú síce priamočiary a účinný nástroj, no z dlhodobého hľadiska je žiaducejšie mať vybudovaný systém, v ktorom si úspory zo zdraviu zodpovedného správania občanov delí štát, manažér (poisťovňa) a samotný poistenec. Taká zmena by si však vyžadovala značné prebudovanie dnešného pseudopoistného systému smerom k skutočnému poisteniu, v ktorom sa oceňuje riziko.
Druhý spôsob obmedzenia dopytu je nefinančný, a to v podobe vytvárania rôznych formálnych a neformálnych časových a administratívnych bariér. Typickým formálnym príkladom na Slovensku sú výmenné lístky na návštevu špecialistu, neformálnym príkladom sú neexistujúce objednávacie systémy a poradovníky. Mnohé bariéry sú hybridné – hlavným dôvodom ich existencie je dodržanie správneho medicínskeho postupu a bezpečnosť pacienta, ale „bonusom“ je aj zníženie dopytu. Najlepším príkladom sú indikačné a preskripčné obmedzenia. V blízkej budúcnosti sa tak budú množiť prípady, keď síce formálne budú dostupné hradené moderné lieky, ale pacienti budú čakať dlhé mesiace, kým sa dostanú k špecialistovi, ktorý im ich predpíše.
Tieto prekážky síce z definície fungujú na znižovanie dopytu (hoci časť ich efektu je následne vybalansovaná napríklad zvýšenými návštevami urgentu). Dopad týchto dvoch nástrojov na pacienta je však rozličný. Na rozdiel od poplatkov čakacie doby znižujú dopyt plošne, neumožňujú ponechať rozhodovanie na pacientovi (ak má moja potreba vysokú naliehavosť, môžem zaplatiť poplatok, ale nemôžem obísť čakaciu listinu) a vytvárajú neistotu ohľadom reálnej dostupnosti služby. Ich použitie by malo byť sofistikovanejšie, napríklad vo forme alternatív výmenného lístka a poplatku, či transparentných čakacích lehôt a zoznamov.
Pomerne jednoduchým, ale funkčným nástrojom môže byť povinné absolvovanie telefonického hovoru (prípadne použitie ďalších komunikačných prostriedkov) pred samotnou návštevou lekára bez poplatku, aspoň v prípade niektorých diagnóz / špecialistov / skupín obyvateľstva (výnimka pri sťaženej schopnosti komunikovať a pod.). Tu je značný priestor využiť zdravotnícke callcentrá na úrovni poisťovní, či iných väčších celkov (VÚC a pod.) a vďaka úsporám z rozsahu znížiť zaťaženie zdravotníkov.
Zlepšenie #12: Zavedenie poplatkov
Zlepšenie #13: Alternatíva poplatku k výmennému lístku
Zlepšenie #14: Postupné budovanie nárokovateľných čakacích lehôt
Zlepšenie #15: Zjednodušenie administratívnej dostupnosti liečby (preskripčné a indikačné obmedzenia)
Zlepšenie #16: Povinný diaľkový (telefón, aplikácia) rozhovor pred bezplatnou návštevou lekára
Celkovo 21 zlepšení nájdete v novej publikácii INESS pod názvom Chýbajúci zdravotníci: 21 zlepšení
Martin Vlachynský
