Rozhovor s mladým infektológom z Kramárov

Písmo: A- | A+

Z môjho okolia viem, že ľudia si občas mýlia rôzne druhy testov na COVID-19, najmä test antigénový a protilátkovy. Preto tento rozhovor o skusenostiach s testami v nemocnčnej praxi.

1. Ahoj Rams, na začiatok obligátna otázka, ale ľudí to vždy zaujíma. Ako si sa ako Čilan dostal na Slovensko a vyštudoval medicínu?

Spolu s mamou sme hľadali možnosti štúdia medicíny. V Čile je ťažké aj z finančných dôvodov vyštudovať vysokú školu, lebo sú platené. Hľadali sme preto možnosti štipendií a našli sme Slovensko.

2. Kedy si skončil štúdium medicíny?

V roku 2013 na Lekárskej fakulte UK, slovenský program.

3. Odkedy pracuješ na Kramároch?

Od roku 2016 na Klinike infektológie a geografickej medicíny. Predtým som pracoval v nemocnici v Skalici v odbore hematológia. 

4. V dnešných dňoch je infektológia exponovaný medicínsky odbor. Čomu si sa ale venoval pred tým, než začala pandémia ochorenia Covid-19?

Viacerým veciam. Nejaký čas som v rámci UNB cirkuloval aby som získal atestáciu v odbore, bol som tiež pridelený na HIV ambulanciu. Najviac sa mi páčila infektologická ambulancia, lebo tam sme občas zaznamenali aj prípady vzácnejších chorôb. Medzi nimi ma špeciálne zaujali choroby prenášané kliešťami.

5. O aké choroby konkrétne išlo?

Širšia verejnosť pozná vírusové ochorenie kliešťovej encefalitídy a bakteriálne ochorenie boreliózy. Do tej doby sa nám nepotvrdili, napriek našim podozreniam, tzv. riketsiózy, tiež prenášané kliešťami. Intenzivne sme spolupracovali aj so Slovenskou akadémiou vied. Výsledkom tohto úsilia bolo, že nakoniec bola infekcia týmito baktériami u pacientov potvrdená. 

6. A potom prišiel Covid-19, pamätáš si ešte na atmosféru, ktorá u vás na klinike panovala na jar minulého roku?

Na začiatku sme cítili vlnu entuziazmu. Do praxe sme zavádzali to, čo sme si dlho predtým iba nacvičovali. Reálnou sa stala možnosť rozšírenia veľmi závažnej infekcie a sledovali sme všetky možné správy zo sveta. Trochu odvrátenou stránkou vtedy bolo to, že ľudia chodili na pohotovosť, lebo ich škrabalo v hrdle alebo mali plný nos. Dokonca sme mali pacienta priamo zo Wu-CHanu, ktorý sa ale nakoniec nepotvrdil (smiech). Pre nás to vždy bolo spojené s nutnosťou obliecť sa do skafandrov, všetko dezinfikovať a za každým vyšetrením ožarovať vyšetrovňu. 

Dnes je to už všetko viac zautomatizované, praxou sme si zaviedli postupy a Covid je u nás, bohužiaľ našou každodennou rutinou. Sme už dosť vyčerpaní, oddelenie máme stále plné pacientov v ťažkom stave.

Napriek všetkým snahám som sa nakoniec aj ja nakazil. Začiatkom decembra. Priebeh som mal ale ľahký, no spočiatku som cítil bolesti hlavy a tela. Tak som si na sebe vyskúšal to, čo som dovtedy riešil iba ako lekár profesne (úsmev).

7. Covid-19 určite významne zmenil tvoju prácu ako aj prácu všetkých lekárov a zdravotníckeho personálu. Mňa v tejto súvislosti zaujíma trochu špecifickejšia téma. Ľudia majú totiž trochu chaos v typoch testov. Existujú protilátkové testy, antigénové testy a testy PCR. Všetky tri používate vo svojej klinickej praxi. Vieš ich trochu laickým jazykom priblížiť?

Áno. Začnem PCR testom. Išlo o prvú dostupnú metódu pri diagnostike ochorenia. Test sa vykonáva výterom nosohltanu a hrdla. Pomocou tyčinky s odberovým tampónom odoberieme biologickú vzorku, a tá putuje do laboratória. V ňom sa skúma prítomnosť genetického materiálu vírusu. 

8. Vo výtere sa teda skúma prítomnosť RNA vírusu.

Áno.

9. A ako je to s antigénovým testom?

Test sa vykonáva obdobnými pomôckami ako PCR test s tým rozdielom, že jeho vyhodnotenie neprebieha v laboratóriu. Detekuje sa antigén, čo je bielkovina, prítomná na povrchu vírusu. Netedetukujeme teda akoby vnútro vírusu, jeho RNA, ale naopak vonkajšok vírusu, teda čiastku jeho obalu.

10. Ide teda o testy, ktoré detekujú odlišné veci.

Áno, odlišné veci, pomocou ktorých zisťujeme prítomnosť vírusu. Bielkovina, detekovaná pomocou AG testu, je vírusom používaná na napadnutie bunky.

11. Časté tvrdenie, že antigénový test detekuje infekčnosť, je pravdivé?

Veľmi zjednodušene môžeme povedať, že antigénové testy odhaľujú infekčných. To sa nám potvrdzuje aj v práci, pretože antigénový test vychádza pozitívny u ľudí s čerstvou nákazou, ktorí sú chorí iba pár dní. A vtedy sú ľudia aj najviac infekční. 

12. Ešte je tu tretí druh testu, protilátkový test.

Ide o serologické vyšetrenie z krvi, ktorým detekujeme prítomnosť protilátok. To ho svojím výkonom na prvý pohľad odlišuje od antigénových testov a testov PCR. Protilátky vznikajú po stretnutí nášho organizmu s vírusom alebo baktériou. Napríklad ak sa nakazíte hepatitídou typu A, vytvoríte si protilátky maximálne na druhý týźdeň. Ten istý mechanizmus sa uplatňuje aj pri koronavíruse. 

13. Čo značí, ak človek tieto protilátky má?

Treba si uvedomiť, že na tvorbu protilátok potrebuje náš organizmus čas. Ak príde pacient v rannom štádiu ochorenia COVID-19, nemá ešte vytvorené protilátky. Pri koronavíruse hovoríme o protilátkach typu IgM, ktoré sa začnú tvoriť ešte v priebehu ochorenia a trochu neskôr protilátky typu IgG. Tie bude mať človek dlhodobo, ale nevieme ešte, ako dlho presne, nakoľko ide o nové ochorenie. Predpokladáme, že tieto protilátky chránia človeka, aspoň na čas, pred opakovanou infekciou. 

14. Takže poznáme tri druhy testov, ktorý test kedy vykonávate?

Používame všetky tri testy. Antigénové testy sú veľmi rýchle. Používame ich v ambulanciách alebo ich použije posádka sanitky, ktorá nám vezie pacienta. Ich veľkou výhodou je, že nepotrebujú laboratórne vyhodnotenie ani veľmi trénovaný personál.

Nie vždy výsledok antigénového testu overujeme aj citlivejším testom PCR. Nestalo sa nám, aby náš pacient bol pozitívne testovaný antigénovým testom a nepotrvdilo sa ochorenie. Klinický obraz pacienta spolu s antigénovým testom je dostatočná diagnostická záruka.

Veľkou výhodou týchto testov je aj ich relatívne nízka cena, čo umožňuje ich rutinné a široké použitie.

15. Máte ale špecifické zloženie vzorky, ide o ľudí s príznakmi a vysoko podozrivých.

No ale niektoré príznaky sú veľmi nešpecifické. Pacient nemusí mať respiračné ťažkosti, môže mať hnačky a vracanie, či cievnu mozgovú príhodu. A keďže zápal pľúc u pacienta nemusí byť tak výrazný, aby mal respiračné ťažkosti, potrebujeme pomocou antigénového testu zistiť prítomnosť ochorenia COVID-19. Je to veľmi dôležité, a to nielen pre určenie liečby, ale aj toho, kam máme pacienta umiestniť. 

16. A v akých prípadoch má uplatnenie PCR test, kedy nestačí antigénový test?

Napríklad vtedy, ak je pacient chorý dlhšie ako 10 dní a príde v zlom stave, má napríklad zápal pľúc či nízku saturáciu kyslíkom v krvi a vychádza negatívne antigénový test. Vtedy realizujeme PCR vyšetrenie, pretože tento druh vyšetrenia vykazuje pozitívny výsledok dlhšiu dobu. Dôvodom je, že pacient vylučuje zbytky RNA vírusu dlhšie. Tieto zbytky vie PCR metóda zachytiť v extrémnych prípadoch aj viacero týždňov potom, ako telo vírus už porazilo. Keď teda potrebujeme zistiť napríklad príčinu zápalu pľúc, ktorý u pacientov pretrváva aj potom, ako bol vírus porazený, je PCR detekčná metóda veľmi užitočná. 

17. Aké je časové rozpätie pozitivity jednotlivých typov testov?

Antigénový test môže vychádzať pozitívny väčšínou na 2. deň od manifestácie ochorenia až po cca. 9.-10. deň. Sú ale aj prípady, že pacient je asymptomatický, antigénový test však vyjde pozitívny a choroba sa príznakmi manifestuje až v ďalšom období, alebo sa príznaky ani vôbec neobjavia. 

PCR test vychádza pozitívny od začiatku ťažkostí alebo po uplynutí niekoľkých dní po nákaze u asymptomatických. Nakoľko ide o veľmi citlivý test, vyhodnocovaný laboratórne, môže pozitívny výsledok pretrvávať aj viac týždňov, dokonca mesiacov. 

zdroj:https://time.com/5912705/covid-19-stop-spread-christmas/

obrázok graficky znázorňuje, kedy vychádza pozitívne antigénový test a kedy PCR test

18. Teraz dáva trochu viac zmysel, prečo sa na test odporúča ísť až na 5. deň po podozrivom kontakte.

Áno, kým sa choroba manifestuje príznakmi, resp. kým sa vírus v tele rozmnoží v takom množstve, aby bol detekovateľný testami, musí uplynúť nejaký čas. Praxou a skúsenosťami bol určený 5. deň. Adekvátne načasovanie výkonu testu je dôležité najmä pri antigénovom teste, ktorý sa nevyhodnocuje laboratórne ako je tomu u PCR testu, ktorý je preto citlivejší.

19. Z toho, čo si povedal, mi vychádza, že tie testy sú v niečom podobné, ale v niečom aj dosť odlišné.

Sú to také naše zbrane na diagnostiku, ktoré však treba vedieť správne používať. Podľa toho, čo chceme testom zistiť a v závislostí aj od iných okolností, ako je napríklad klinický obraz pacienta, vieme zvoliť adekvátny typ testu. Nie je preto celkom fér, ak sa výsledok jedného testu použije proti výsledku iného testu. Poviem príklad:

Ak sa protilátkový test z krvi použije u pacienta s čerstvou nákazou, logicky vyjde negatívny, pretože v danej fáze ochorenia pacient ešte nevytvára protilátky. PCR metódou však vyjde pozitívny. Nemôžeme ale preto povedať, že protilátkový test je falošne negatívny. Správnou interpretáciou tejto situácie je, že snaha detekovať protilátky v krvi bola príliš skorá a nespochybňuje to teda spoľahlivosť protilátkového testu. 

Podobne je to ale aj s antigénovým testom. Použiť negatívny výsledok antigénového testu napríklad u pacienta po desiatich či ešte viac dňoch ochorenia na spochybnenie jeho presnosti, je neadekvátne. Je charakteristickým znakom antigénového testu a nie jeho nedostatkom, že nedetekuje pozitivitu u takéhoto typu pacienta. V prípadoch, ak živý vírus pretrval v ľudskom tele dlhšie a pacient bol dlhšie infekčný, aj antigénový test poskytoval dlhšie pozitívny výsledok. 

A treba povedať, že aj PCR testy majú pri zlom použití a nesprávnej interpretácii výsledku negatívne dopady. V prvej vlne pandémie bolo potrebné na ukončenie karantény pacienta vykonať PCR test s negatívnym výsledkom. Keďže ale citlivá PCR metóda detekovala RNA mŕtveho vírusu týždne po prekonaní choroby, volali nám často zúfalí pacienti a dožadovali sa ukončenia karantény. Tým ľuďom nič nebolo, ochorenie úspešne prekonali a boli zdraví. Mali však stále pozitívne výsledky PCR vyšetrenia a museli zostať v karanténe. Preto sa muselo pristúpiť k zmene postupov a dnes už sa negatívny výsledok PCR testu nepožaduje. Rozhodujúcou skutočnosťou je prítomnosť, resp. neprítomnosť príznakov ochorenia u pacienta po povinnej 10-dňovej karanténe. 

Zaznamenali sme aj veľmi ojedinelé prípady pacientov s negatívnym výsledkom PCR testu a prítomnými typickými klinickými príznakmi ochorenia COVID-19. Keď sme po čase vykonali vyšetrenie protilátok z krvi, výsledok bol pozitívny, čo znamená, že pacient dokázateľne prekonal ochorenie COVID-19. Treba si uvedomiť, že veľmi dôležitou okolnosťou je vždy kvalitne vykonaný odber a manipulácia so vzorkou, čo ovplyvňuje aj konečný výsledok testu. Myslím, že v týchto prípadoch bolo toto rozhodujúce. 

20. Ako by si to teda zhrnul?

K výsledkom testu sa často vyjadrujú rôzni pseudoodborníci, ktorí nevedia správne interpretovať výsledok testu ani nepoznajú podmienky, za ktorých má použitie testu význam. Na začiatku pandémie panovala veľká nedôvera k protilátkovým testom z krvi, pretože vykazovali negatívne výsledky, aj keď ochorenie COVID19 bolo u pacienta dokázané PCR metódou a jeho klinickým obrazom. Dnes ale vieme, že chyba nebola v teste. Test bol len nesprávne použitý, pretože protilátky v krvi sú týmto testom detekovateľné až neskôr. 

V klinickej praxi používame úspešne všetky tri druhy testov a keďže vieme, čo sa nimi detekuje, sú všetky tri veľmi užitočné. 

Ďakujem za rozhovor.

Rams Mujica sa narodil v roku 1988 v Čile, dnes je lekár-infektológ na bratislavských Kramároch
Rams Mujica sa narodil v roku 1988 v Čile, dnes je lekár-infektológ na bratislavských Kramároch (zdroj: RJ)
Skryť Zatvoriť reklamu