Ale predsa len, ktosi nám chce nahovoriť a presviedča nás, že dôležitejší ako človek, je lekár. On nám prináša humánnosť a záchranu životov. Nevadí že najskôr brutálne obetuje práva niekoho pre svoje pochybné ciele. V mene ľudskosti, v mene života? Akosi vždy keď som sa na tému výučby študentov medicíny dal s lekárom do rozhovoru, vždy sme došli len po tú osudnú vetu: "Ale ako sa má teda naučiť? Avšak žiaden lekár si túto otázku nepoložil práve sebe, ale len mne s tým, že ináč sa to predsa nedá.
Neviem, ale v hlave mi stále straší akési presvedčenie, že každá ľudská činnosť sa dá vykonávať bez toho aby sme niekomu šliapali po jeho právach. A obzvlášť v povolaní, ktoré by malo byť príkladom skutočnej lásky k človeku. Tak som sa rozhodol položiť si tú otázku naozaj sám sebe tak, aby som našiel dôkaz o mojom omyle, alebo dôkazy o omyle lekárov. Tak ako sa má ten lekár stať lekárom bez násilia na nás napáchanom? Ako sa má stať gynekológ gynekológom bez: GYNEKOLOGICKÉHO ZNÁSILŇOVANIA?
Trochu ma to mrzí, ale občas budem opäť omieľať už niekoľkokrát citované zákony, práva a pod. Myslím si, že je to potrebné predovšetkým pre tých, ktorí nečítali všetky moje články a mohli by im preto trošku unikať súvislosti. Možno však, že potom si to budeme všetci lepšie pamätať. Opakovanie je matkou múdrosti, či ako. Tiež vám doporučujem prečítať si článok TISÍCE ZNÁSILNENÝCH ŽIEN,- (a nasledujúce), ktorý ilustruje súčasnú prax gynekologicko pôrodníckych oddelení slovenských fakultných nemocníc. Som nútený ešte pripomenúť, že v každej aj tej najlepšej a najvyspelejšej krajine, nech je to v USA či vo Švajčiarsku, môže dôjsť k porušovaniu práv pacientov. Rozhodujúcim faktorom však je, či ide o náhodu, alebo systematickú skutočnosť, t.j. porušovanie ľudských práv a práv pacientov vo fakultných nemocniciach sa stalo normou, každodennou praxou tak, ako je tomu na Slovensku a nielen vo fakultných nemocniciach.
Najskôr v stručnosti k medzinárodným záväzkom Slovenskej republiky v oblasti zdravotníctva, ku ktorým sa zaviazala, a ktoré majú priamy súvis s dnešnou témou:
Článok 23.6. -Účastnícke štáty KBSE (konferencia o bezpečnosti a spolupráci v Európe) sa zaväzujú: chrániť osoby pred akoukoľvek psychiatrickou, alebo inou lekárskou praxou, ktorá porušuje práva a základné slobody a prijímať účinné opatrenia aby sa zabránilo takejto praxi a aby bola trestaná. - Nikto nesmie byť mučený, alebo podrobovaný krutému, neľudskému, alebo ponižujúcemu zaobchádzaniu, alebo trestu. Obzvlášť nebude nikto bez svojho slobodného súhlasu podrobovaný lekárskym, alebo vedeckým pokusom.
Na medzinárodný dokument o ľudských právach sa odvoláva aj ústava SR, a preto ide o práva zaručené ústavou, t.j. najvyšším zákonom. Ak máme hovoriť o výučbe študenta medicíny, myslím si že je potrebné hovoriť o tom trošku komplexnejšie. Totiž fakultná nemocnica by mala pripraviť budúceho lekára podľa tých najnáročnejších kritérií. Znamená to, aby bol schopný vykonávať svoje lekárske povolanie v zmysle LEGE ARTIS, to znamená podľa najnovších vedeckých poznatkov.
Samozrejme, absolvovanie štúdiá medicíny neznamená, že niekto je lekárom, ale je predpoklad, že lekárom v budúcnosti bude. Tragédiou však zdá sa je, že na lekárske povolanie pripravujú študentov medicíny nelekári, teda tí, čo štúdium medicíny absolvovali, ale nepochopili, čo od nich pacienti chcú a pre koho tu sú. Pokračovanie šarlatánskych praktík má potom na naše nešťastie budúcnosť zaručenú. Úlohou fakultnej nemocnice teda nie je len poskytnúť študentovi medicíny základy diagnostiky a liečenia chorôb a pod., ale aj sprievodných vedomostí, ktoré sú bezpodmienečné nutné ku kvalitnému poskytovaniu zdravotníckych služieb.
Znamená to, že fakultná nemocnica okrem spomínaných činností naučí:
1. Komunikácie s pacientom.
2 .Práva pacienta.
3. Spôsobom získavania pacienta pre spoluprácu pri výučbe.
4. Psychologickému servisu.
5.Individuálnemu prístupu.
6. Spôsobom tzv. primeraného informovania, (Ako správe a ohľaduplne informovať pacienta o jeho chorobe.)
7. Úcte k pacientom,(nech je to aj značne zapáchajúci bezdomovec)
8. Rešpektovania slobodnej vôle pacienta a podobne.
Možno vás napadnú ďalšie a ďalšie psychologické zručnosti, ktoré by mal ten lekár vedieť z etiky, psychológie a práva. Načrtol som len tie, o ktorých viem že lekár väčšinou nič nevie. Áno, možno nejaké teórie študenti preberú. Ale ako sa majú k tej teórií postaviť, keď musia v hanbe odvracať zrak, lebo vidia niečo, čo sa viac podobá na zločin, ako lekársku prax? Onedlho budú mať po ideáloch a katastrofa slovenského zdravotníctva môže pokračovať.
Preto si myslím, že fakultná nemocnica by vo svojej úlohe mala dôsledne dbať na všetky aspekty lekárskeho povolania a odborní asistenti či profesori medicíny by mali vedieť byť aj pedagógmi a ochrancami pacientov v tej najprísnejšej miere.
Prejdime však k tej praktickej časti veci. Najskôr zdôrazním, že k výučbe si vyberám imaginárne slovenské gynekologicko-pôrodnícke oddelenie. Všetky modelové situácie samozrejme platia aj v iných medicínskych odboroch rovnako. Najskôr je potrebné odmietnuť názor, že gynekologické vyšetrenie pred desiatimi ľuďmi možno vykonať s úctou a právom na súkromie.
Upozorňujem na istú nemocnicu, ktorú som spomínal v minulom článku a jej predstaviteľ nepriamo tvrdí, že sa to tak dá. Ak ste lekár a zastávate tento názor, tak už ďalej nemusíte čítať. Môj článok je pre vás zbytočný. Preto určujem pre elementárnu dôstojnosť pacienta počet študentov maximálne na troch, ba aj to sa mi zdá veľa. Pri väčšom počte študentov totiž nie je možné rešpektovať intimitu a súkromie a stáva sa takéto vyšetrenie či akýkoľvek zákrok verejným, a preto protizákonným.
Zásadným poznaním lekára by mala byť vedomosť, že osobnosť má právo na nedotknuteľnosť a nič nemožno robiť pacientovi, alebo hocikomu bez toho, aby on na to nedal súhlas. Pochopenie toho snáď najzákladnejšieho a aj mravného zákona ktorý je snáď zákonom v každej civilizácií, je tým najväčším problémom súčasného komunistického zdravotníctva.
Tak teda pacientka vchádza do ambulancie prvého kontaktu. Nevie že vo fakultnej nemocnici sa vyučuje drastickými metódami a ak vie myslí si, a celkom prirodzene, že ide o natoľko intímnu vec, že je naozaj povinnosťou najskôr sa opýtať. Tak začíname vyučovanie. Modelový rozhovor č.1:
-Dobrý deň, som lekár ASERTÍVNY. -Dobrý deň,- som p. PREMÝŠĽAVÁ.. Po stručnom zoznámení a oboznámení sa z dôvodmi návštevy, a oboznámení s predpokladanou diagnózou začne pán doktor komunikovať. Napr. -Pani Premýšľavá, boli ste už v našej nemocnici? -Nie ešte, nie. - Dovoľte aby som vás oboznámil s istými špecifikami našej nemocnice. Je nemocnicou fakultnou, a okrem poskytovania zdravotnej starostlivosti zabezpečujeme aj výuku študentov. Rád by som Vás získal pre spoluprácu a o dovolenie s prítomnosťou našich študentov pri... pôrode, (operácií, zákroku, a pod.)- Lekár zbadá rozpaky pacientky, a preto rýchlo dodá: -Samozrejme že len s Vašim súhlasom, a budeme si, ak sa rozhodnete kladne Vašej zhovievavosti a láskavosti veľmi vážiť.-
-To ako ... pri vyšetrení?... v rozpakoch hovorí pacientka. -Áno.- prehovorí lekár, ale kedykoľvek môžete povedať, že študenti musia odísť a my to budeme rešpektovať. Na pacientke sú evidentné rozpaky. -Nie nesúhlasím.- preriekne pani Premýšľavá a dodá: možno si to neskôr rozmyslím, ale teraz nie.-
NIE ZNAMENÁ NIE, a vec pre každého lekára v nemocnici skončila. Ďalším počínaním by asi nebolo získavanie pre spoluprácu, ale nátlak a to je už protizákonné. Čo ešte môže urobiť lekár? Napríklad zariadiť, aby pacientky či vôbec pacienti vo svojom súkromí na ktoré majú bezvýnimočný nárok aj vo fakultnej nemocnici, neprišli do kontaktu so študentami medicíny. Urobiť to napríklad tak, že napr. na izbe č.1-2-3-4 budú ubytovaní pacienti ktorí nesúhlasia a na ostatných ktorí súhlasia. Jednoduché však? Alebo to urobiť nejako podobne, záleží od stavebných pomerov v tej ktorej nemocnici. Tiež musím pripomenúť, že ak je na izbe ubytovaná čo len jedna pacientka ktorá odmieta výučbu študentov, znamená to že nie je povinná sa ani na výučbu pozerať, čo tiež narušuje jej súkromie.
Modelový rozhovorč.2: Tentoraz pacientka súhlasí. Avšak pýta sa: -A koľko študentov bude prítomných? -Traja- A budú chodiť aj na vizity?- -Áno, ale len s Vašim súhlasom. Dobre, ale ak si to rozmyslím, naša dohoda platí však? -Áno pani Rozhodná, sme tu predsa pre vás. Chcem vám ešte povedať že si to môžete premyslieť a potom vyjadrite svoj písomný súhlas.:)
Chcem len podotknúť, že naozaj je to len rozhovor modelový, nikomu ho nediktujem. Len tak akosi by to malo prebiehať. Po tomto by mohol nasledovať administratívny akt písomného súhlasu s prítomnosťou študentov, alebo je možné ho odložiť o jeden deň. V ňom sa bude jasne hovoriť koľko študentov a za akých okolností a pod.(NIE však s vykonávaním akýchkoľvek zdravotných úkonov. Študenti nie sú lekári)
Univerzálny súhlas z hľadiska práv pacientov nie je možný. Aj keď vo väčšine nemocníc asi jediný, čo je smutné. Dovolím si preto citovať konkrétne tie, ktoré sa vzťahujú na výučbu študentov medicíny a tiež základného informovaného súhlasu.
Zákon 576/2004 Z.z o zdravotnej starostlivosti § 6, Poučenie a informovaný súhlas, odsek 2 -Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je povinný poskytnúť poučenie zrozumiteľne, ohľaduplne, bez nátlaku, s možnosťou a dostatočným časom slobodne sa rozhodnúť pre informovaný súhlas a primerane rozumovej a vôľovej vyspelosti a zdravotnému stavu osoby, ktorú má poučiť.-
Tento zákon zatiaľ len všeobecne hovorí o povinnosti lekára informovať. Ale ak to má byť informácia v plnom rozsahu, musí lekár vo fakultnej nemocnici informovať aj o výučbe študentov medicíny. Na vzdelávanie študentov medicíny , či postgraduálne štúdium lekárov sa vzťahuje zákon:
PRÁVA A POVINNOSTI OSÔB PRI POSKYTOVANÍ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI, § 11, odsek 8:
Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti má každý právo za podmienok ustanovených týmto zákonom na: a.)ochranu dôstojnosti, rešpektovanie svojej telesnej integrity a psychickej integrity. e.)rozhodnutie o svojej účasti na výučbe alebo na biomedicínskom výskume. i.)humánny, etický a dôstojný prístup zdravotníckych pracovníkov.
Ak však chceme, aby výučba študentov medicíny prebiehala naozaj podľa zákona a potrieb pacientov, musia tieto zákony vedieť v praxi používať nielen lekári, ale aj študenti medicíny. Preto musí byť zásadnou podmienkou účasti študenta na praktickej výuke aj jeho poučenie o právach pacienta a spôsoboch získavania súhlasu. Aj tieto vedomosti sú bezvýhradne potrebné k psychologickým zručnostiam lekára. Bez nich nie je lekár lekárom.
Vráťme sa však k modelovým rozhovorom. Aj keď jedna pacientka vyslovila súhlas, má a musí mať MOŽNOSŤ sa ešte slobodne rozhodnúť. Istý časový odstup, aspoň jedna noc v spánku strávená na oddelení má zaručiť že pacient či pacientka neopodľahli nátlaku autority lekára. Tento časový odstup nemá odstrašiť pacienta od spolupráce, ale naopak má ho ochrániť od situácií, ktoré by mu mohli narušiť integritu, či ublížiť na zdraví. Ak má však študent nadviazať kontak s pacientom či pacientkou, bolo by asi vhodné aby si súhlas už raz vyžiadaný išli predovšetkým študenti overiť. AKO? Modelový rozhovorč. 3
Pani Rozhodná je deň na oddelení. Má podstúpiť operáciu či čokoľvek iné. Nikto na jej izbu zaklope. -Prosím.- Do izby vojdu traja študenti medicíny a člen personálu. Napr. zdravotná sestra, či odborný asistent. Člen personálu je len dozor, bude zasahovať len v nevyhnutných prípadoch. Dobrý deň.- pozdravia. -Dobrý.- odpovie pacientka. -Dovoľte aby sme sa najskôr predstatvili pani Rozhodná. Ja som Jozef Slušný, a toto sú moji spolužiaci Ferko Dodržákon, a Dagmar Viembyťlekárkou. Sme študenti piateho ročníka. Vy ste láskavo súhlasili s našou prítomnosťou pri Vašej operácií (pôrode, vyšetrení a pod.) My sme sa prišli ešte raz spýtať či súhlasíte, ak áno budeme veľmi vďační. Samozrejme že budeme rešpektovať vaše želania, alebo rozhodnutie ukončiť našu prítomnosť.
-Áno je to v poriadku. Súhlasím.- Prečo by mala pacientka fyzicky spoznať študentov medicíny? Ľahká odpoveď. Čo ak je učiteľkou a medzi nimi spozná svojho bývalého žiaka? Čo ak spozná medzi nimi syna svojho suseda? A tiež naopak. Čo ak študent medicíny uvidí svoju tetu, sesternicu a pod.? Netreba vysvetľovať že by došlo k porušeniu práv pacientky a dokonca aj práv študenta medicíny. Čo to počujem? Že pacientka môže odmietnuť? To sme už počuli veľakrát, avšak treba sa vžiť do situácie v ktorej pacient je, a či v nej môže byť aj v stave odmietnuť. Ak je vo vyšetrovni pripravených desať medikov urobiť pacientke vaginálne vyšetrenie čo musí byť pre pacientku stav v ktorom nevie odmietnuť,lebo ide o hrubý nátlak, aj keď pacientka neprotestuje, ide o porušenie jej práv.
Medziiným, ľudia ktorí sú schopní takéhoto nehorázneho kriminálneho činu možno sotva pokladať za ľudí. Ak podmienkou KAŽDÉHO VYŠETROVACIEHO, ALEBO LIEČEBNÉHO ÚKONU MUSÍ BYŤ INFORMOVANÝ SÚHLAS, je jasné, že aj súhlas k výučbe musí byť získany VOPRED.
Čo všetko ešte môže byť na prospech získania súhlasu s výučbou? Pacienti musia mať pocit, že sú partnermi lekárov, a ich pobyt je azylom vo chvíľach, keď sú odkázaní na niekoho iného. Lekár nesmie zdôrazňovať svoju autoritu, ale má sa snažiť čo najviac priblížiť k duchovnosti pacienta. Vo fakultných nemocniciach sa predpokladá aj to, že lekári sú natoľko schopní komunikovať s pacientmi, že si súhlas na výučbu ľahko získajú, s čím v podstate ráta aj zákon.
No ako to vyzerá aj s touto stránkou odbornosti už všetci vieme. Na prvé čítanie sa vám isto bude zdať, že takýto systém výučby bude zdĺhavý a takmer nerealizovateľný. S týmto však nesúhlasím a hneď aj poviem prečo. Len prednedávnom som si kúpil videokameru, ku ktorej bol priložený značne objemný návod na použitie. Trvalo mi niekoľko dní kým som ho preštudoval a zdĺhavo sa naučil základom ovládania. Teraz už všetky funkcie ovládam rýchlo a bez toho aby som musel o nich premýšľať.
Pripúšťam že kým by sa nejaký podobný výučbový systém začal vo fakultnej nemocnici, chvíľu by trvalo, kým by sa personál nemotal v chaose. Ale skôr či neskôr by tento systém začal fungovať, a bol by na prospech všetkým, vrátane členov personálu. Myslím si, že v súčasnosti už začína lekárom hroziť naozaj reálne riziko, že pacient či pacientka do vymáhania svojich práv zainteresujú aj štádne úrady. Bolo by preto namieste, aby personál fakultných nemocníc začal vážne prehodnocovať svoj diktátorský a cynický postoj k právam pacientov a obzvlášť právu na ROZHODNUTIE- o svojej účasti na výučbovom procese.
Myslím že je tiež potrebné upozorniť, že nerešpektovanie práv pacientov je vlastne odmietnutím plnohodnotnej liečby zo strany lekára. Zákony na ochranu práv, integrity, a dôstojnosti sú vypracované tak, aby napĺňali potreby organizmu pacienta, a nie na to, aby ich porušovaním lekári demonštrovali svou nadradenosť. Bez rešpektovania pacientových práv nemožno uznať liečbu za profesionálnu, ale len za liečbu "insitnú".
Ďalšou otázkou môže byť aj vysvetľovanie si zákonov, ktorým väčšina bežných ľudí porozumie. Lekár však v nich vidí prekážku v praxi, ktorú viedol celé desaťročia a preto si rozsah zákona zužuje tak, aby ju nemusel meniť. Príkladom zvláštne, či nesprávne vysvetľovaného zákona je aj vyššie citovaný zákon č.11 odsek 8 písmeno e.) o rozhodnutí zúčastniť sa na výučbe či biomedicínskom výskume, ktorý si lekári vysvetľujú tak, že bremeno tohto rozhodnutia leží na pacientovi vtedy, keď ho postavíme pred hotovú vec.
Ako teda vysvetľovať zákon:? Predovšetkým by mal byť vysvetlený čo v najširšom rozsahu v prospech toho, koho má tento zákon chrániť. Tiež ak vznikajú nejasnosti tak aj podľa dobrých mravov. Predviesť pacientku pred desať študentov medicíny a prikázať jej zaujať gynekologickú polohu, alebo priviesť študentov medicíny k pôrodu pacientky ktorá je v štádiu permanentných kontrakcií a čakať odmietnutie ich prítomnosti je absurditou hodnou slovenského lekára. Už samotný takýto akt je urážkou dôstojnosti, a môže byť predmetom oprávnenej žaloby.
Apropo,!!!!, predstavte si, zákon myslí aj na tzv. dobré mravy. A v § 11 odsek 3 je takéto ustanovenie: "Výkon práv a povinností vyplývajúcich z tohto zákona musí byť v súlade s dobrými mravmi. Nikto nesmie tieto práva a povinnosti zneužívať na škodu inej osoby".
Čo na to poviete? Možno je tento článok pre vás sklamaním. Asi ste očakávali nejaký špeciálny liek na výučbu študentov. Ale ide len o celkom prozaickú komunikáciu s pacientom. Rešpektovanie jeho nedotknuteľnosti, to znamená NIČ NIE JE DOVOLENÉ O ČO SOM VOPRED NEPOŽIADAL!
Som presvedčený, že väčšina pacientov by bez problémov súhlasila a nebolo by potrebné hanebných donucovacích prostriedkov. Vytvorením priateľskej a ľudskej atmosféry sa môže znižovať akékoľvek napätie vo vzťahu lekár pacient, čím bude tento určite viac naklonený k spolupráci.
AZYL, SOCIÁLNA POHODA, PRIATEĽSTVO, A PARTNERSTVO, to sú najdôležitejšie aspekty k jeho spolupráci vo všetkých smeroch. Asertivitu v tomto vzťahu musí ponúkať predovšetkým lekár. Pacienti môžu byť všeliakí a v rôznych náladách, preto aj jej používanie charakterizuje kvalitu a umenie lekára.
V budúcom pokračovaní sa budem snažiť odpovedať na ďalšie súvisiace otázky. Napr., ako riešiť situáciu, kedy by všetci pacienti odmietli výuku, čo je možné. Tiež prečo sa súčasné reformné zákony zatiaľ nestali súčasťou lekárovej kultúry a pod. Nabudúce: AKO VYUČIŤ LEKÁRA( Druhá časť)
