Definícia
Cisársky rez je definovaný ako pôrod dieťaťa prostredníctvom otvorenia dutiny brušnej a steny maternice. Pre zaujímavosť - pôrod plodu z dutiny brušnej pri prasknutí maternice alebo raritný pôrod dieťaťa, ktoré vyrastá v bruchu matky mimo maternice nie je cisárskym rezom, lebo nesplňuje podmienku rozrezania steny maternice.Pôvod názvu cisársky rez nie je úplne objasnený, predpokladalo sa, že Gaius Julius Caezar sa narodil pomocou tejto operácie, ale nie je to pravdepodobné, lebo Juliova matka vystupovala v jeho živote, a cisársky by bola pre ňu posledná operácia, nakoľko v tom čase takéto operácie končili pre človeka smrteľne. Mimochodom, ani Hippokrates ani Galén túto operáciu nespomínajú. V súčasnej dobe sa predpokladá, že názov operácie je odvodený od cisárskeho nariadenia v stredoveku, kedy sa všetky plody po smrti tehotnej ženy museli z maternice vybrať, aby mohli byť pokrstené a aby z nich bol zmytý prvotný hriech.
Cisársky rez je život zachraňujúci výkon, ktorý dáva šancu na zdravé dieťa i vysokorizikovým rodičkám. V niektorých prípadoch je jedinou možnou záchranou pre novorodenca ohrozeného nedostatkom kyslíka v maternici. U žien s vcestnou placentou (placenta je v pôrodných cestách) a s priečnou polohou plodu je to jediná šanca na úspešné ukončenie tehotnosti. Sú aj situácie, ktoré síce umožňujú prirodzené vedenie pôrodu, ale hrozí pri nich isté riziko závažných komplikácii pre matku alebo dieťa. Príkladom je naliehanie plodu zadočkom a vyšší odhad váhy plodu, kolízna poloha dvojčiatok, kedy hrozí vzájomné zaklínenie, alebo aj niektoré infekčné ochorenia, ktorých riziko prenosu na plod sa zvyšuje pri prirodzenom pôrode. V týchto prípadoch isto žiadny rozumný pôrodník neváha a ženu plne informuje o rizikách a navrhuje vedenie pôrodu plánovaným cisárskym rezom.
Je však nutné zdôrazniť, že pôrod je prirodzená vec. Patrí k nášmu bytiu rovnako ako prijímanie potravy, vylučovanie, či dýchanie. Umením pôrodníctva je schopnosť zasahovať do tohto deja čo najmenej, pôrodník má byť pozorovateľ a jeho prítomnosť pri pôrode má byť pre ženu oporou a istotou, že ak sa vyskytnú komplikácie, razantne rýchlo, ale zároveň ich šetrne vyrieši. Ako sa píše v starých učebniciach: "Geduld ist eine fundamentale Eigenschaft des Geburtshelfer", trpezlivosť je základnou vlastnosťou pôrodníka. Podľa niektorých štúdii až 30 % komplikácii si robíme my, svojou netrpezlivosťou a zbytočnými zásahmi do pôrodu. Na druhej strane úplná nečinnosť a pasivita a tzv. "observačný" prístup, tiež nie je ideálnym riešením. Z mojich skúseností z Prahy, kde súčasťou nášho pôrodného sálu bola "alternatívna" pôrodnica, kde sa do pôrodu nijako nezasahovalo (rodili tu iba nerizikové rodičky v prítomnosti pôrodnej asistentky) a lekár bol volaný iba v prípade komplikácii, môžem uviesť, že frekvencia cisárskych rezov u tejto skupiny žien bola 11%, zatiaľ čo frekvencia cisárskych rezov u podobnej skupiny zdravých rodičiek rodiacich na bežnom pôrodnom sále bola 6%. Ten rozdiel tvorili rodičky, ktoré mali výhodu z podania liekov za pôrodu včas, ešte pred vyčerpaním matky a novorodenca neefektívnou pôrodnou činnosťou. Na druhej strane pôrod najlepšie postupuje vtedy, ak postupuje sám, lekár by mal rodičke poskytnúť hlavne úľavu od bolesti (ak si ju rodička želá) a sledovať jej stav a stav novorodenca.
Napriek tomu, že pôrod musíme považovať za bežnú súčasť nášho bytia, v poslednom období prudko narastá percento cisárskych rezov, hlavne tzv. primárnych cisárskych rezov, to jest operačných pôrodov u žien, ktoré ani nedostali šancu rodiť prirodzene. Profesor Klimek z Poľska, nazval tento trend trošku drsne: „terorizmus na ženách“.
Dlho je známy fakt, že ak v danej populácii rodičiek (nemocnica, mesto, kraj, štát) viac ako 12 - 15 % pôrodov končí cisárskym rezom, neprináša to už žiadne výhody pre novorodencov (pokles novorodeneckej úmrtnosti alebo chorobnosti). S nárastom percenta cisárskych rezov však prudko stúpa výskyt včasnej a neskorej materskej chorobnosti, a žiaľ aj úmrtnosti. V súčasnej dobe sa percento cisárskych rezov v Slovenskej republike pohybuje okolo 26%, v Českej republike 22%. Extrémy v Európe predstavuje Cyprus, kde viac ako 50% rodičiek rodí cisárskym rezom, na druhej strane tradične škandinávske krajiny majú frekvenciu pod 20% (pričom majú dlhodobo aj najnižšiu novorodeneckú úmrtnosť). Cisársky rez je operácia, ktorá má svoje komplikácie, riziká a krátkodobé i dlhodobé následky.
Riziká, komplikácie a dôsledky cisárskeho rezu
Cisársky rez má oproti prirodzenému pôrodu výrazne vyšší výskyt veľkého počtu komplikácii. Včasné komplikácie vznikajú počas operácie - môže dôjsť k poraneniu okolitých orgánov, najčastejšie močového mechúra, ktorý môže byť vysoko prirastený k prednej stene maternice a niekedy je problém šetrne ho uvoľniť. Rovnako môže byť poranený močovod, alebo aj črevo. Pri závažnom poranení maternice v priebehu operácie hrozí zvýšené krvácanie, až riziko potreby odstránenia maternice. 2/3 popôrodných odstránení maternice sa vykoná práve v súvislosti s cisárskym rezom.
Neskoršie komplikácie predstavuje hlavne trombóza a infekčné komplikácie. Riziko trombózy ciev je po cisárskom reze 3x vyššie ako po vaginálnom pôrode, tromboembolické príhody sú spolu s krvácaním najčastejšou príčinou materskej úmrtnosti. Riziko infekcie a komplikovaného hojenia operačnej rany je u cisárskeho rezu 30x častejšie oproti prirodzenému pôrodu. Rovnako je častejšie aj riziko infekcie maternice.
Jazva na maternici po cisárskom reze môže občas robiť dlhodobé problémy. Ak sa nezhojí správne, môže byť príčinou nepravidelného krvácania, „špinenia“ a poruchy plodnosti. Žena po cisárskom reze má o 16 % nižšiu šancu na ďalšie dieťa.
Najzávažnejším dôsledkom sú riziká v nasledujúcej gravidite. Po operácii zostáva na maternici jazva, ktorá je menejcenným tkanivom, ktoré je pri ďalšej tehotnosti rozťahované a namáhané. Ak sa v tomto tkanive umiestni plod, svojim rastom jazvu roztláča a hrozí veľmi závažné krvácanie, často končiace nutnosťou operačne odstrániť maternicu. Ešte závažnejšou komplikáciou je prerastenie placenty cez jazvu. Placentárne tkanivo rastie veľmi agresívne, rýchle prerastie cez jazvu až do okolitých orgánov - najčastejšie do močového mechúra. V týchto prípadoch je žena ohrozená veľmi závažným a rýchlo vznikajúcim krvácaním, a ak sa to nepozná ešte pred pôrodom, môžu tieto prípady skončiť veľmi nešťastne. Riziko prasknutia jazvy maternice pri nasledujúcom pôrode je cca. 1,5%, našťastie väčšinou sú to iba čiastočné nekrvácajúce praskliny, ktoré sa zistia náhodne po pôrode. Pretože matka i dieťa sú počas pôrodu monitorované, končia aj závažnejšie trhliny pri pôrode väčšinou dobre, pretože sa včas rozpoznajú a pôrodník zasiahne. Nebezpečnejšie sú trhliny, ktoré vzniknú pred začiatkom pôrodu, keď je matka ešte mimo dohľadu zdravotníkov.
Príčiny nárastu počtu cisárskych rezov
Kvôli prehľadnosti tieto príčiny rozdelím z môjho pohľadu na odôvodnené, ospravedlniteľné a ostatné.
Odôvodnené príčiny nárastu počtu cisárskych rezov
Nepopierateľným faktom je zmena zloženia populácie tehotných a rodiacich žien. Stúpa vek rodičiek, pričom ideálny biologický vek na prvé dieťa je medzi 19-22 rokom,.Priemerný vek prvorodičiek u nás je okolo 28 rokov. S rastúcim vekom stúpa aj výskyt niektorých celkových ochorení, klesá výkonnosť organizmu a celková kondícia rodičiek. Z celkových ochorení by som rád spomenul obezitu, ktorá prináša závažné komplikácie do gravidity a stáva sa v niektorých krajinách doslova epidémiou. Len tak pre zaujímavosť, nosnosť pôrodného lôžka je štandardne 150 kg a už som sa stretol i s tehotnými ktoré túto váhu výrazne prekročili.
Dramatický nárast počtu cisárskych rezov bol koncom sedemdesiatych rokov minulého storočia, kedy bolo zavedené kardiotokografické vyšetrenie. Toto vyšetrenie momentálne predstavuje pre nás jediný kontakt s dieťaťom v priebehu pôrodu a ukazuje nepriamo na stav okysličenia mozgu plodu. Má veľkú citlivosť, zachytí až 98% ohrozených detí, ale veľmi nízku presnosť, iba 50% detí s pozitívnym kardiotokografickým nálezom je skutočne ohrozených, druhá polovica sú úplne zdraví novorodenci, ktorí bez problémov tolerujú pôrodnú záťaž, a nález na kardiotokografe ukazuje iba kompenzáciu a nie nedostatok kyslíka. Existujú ďalšie vyšetrovacie metódy spresňujúce toto vyšetrenie, sú však finančne náročné.
Poslednou príčinou nárastu je aj nárast počtu reprodukčných centier. S nárastom počtu centier asistovanej reprodukcie samozrejme narastá aj počet žien podstupujúcich liečbu neplodnosti, nie vždy plne indikovanú. Narastá počet viacplodových gravidít, a gravidít u žien po reprodukčnom období.
Ospravedlniteľné príčiny nárastu počtu cisárskych rezov
Odbor gynekológia a pôrodníctvo sa atomizuje a špecializuje. Vznikajú pododbory ako je gynekologická onkológia, urogynekológia, reprodukčná medicína. Nie každý gynekológ -pôrodník trávi celý svoj pracovný čas čisto riešením náročných pôrodníckych situácii. Preto mnohí gynekológovia rozumne zhodnotia svoje schopnosti a v niektorých situáciách ponúknu pacientke menej komplikované riešenie v zmysle cisárskeho rezu. Jedná sa hlavne o naliehanie plodu zadočkom, pôrod dvojčiat, prirodzený pôrod u ženy po cisárskom reze a podobne. Z tohto dôvodu osobne vidím výhodu možnosti „zazmluvnenia“ si pôrodníka. Rodička tým získa možnosť, že aj mimo pracovnej doby bude na jej pôrod dohliadať skúsený lekár, špecializujúci sa hlavne na prácu na pôrodnici. Keď som v Prahe na klinike počítal percentá cisárskych rezov v pohotovostných službách zistil som, že keď vedúceho pohotovostnej služby robil lekár pôrodník, tak percento cisárskych rezov sa pohybovalo okolo 7-9% pôrodov, ak slúžil iný špecialista (onkogynekológ, laparoskopista a podobne), tak cisárskych rezov bolo 14-19%.
Samostatnou kapitolou je oprávnená obava pôrodníkov zo súdnych dohier a mediálnej šikany. Pôrodníctvo je v tomto na rozdiel od iných odborov veľmi špecifické. Očakáva sa tu vždy pozitívny výsledok a každý iný výsledok je považovaný za chybu zdravotníckeho personálu. A teraz narážam na úvodné motto blogu - cisársky rez je vždy možná alternatíva. Nikto nebude žalovať pôrodníka za zbytočnú operáciu, ale vždy „ex post“ sa bude riešiť, prečo sa neurobila, prípadne prečo sa neurobila skôr. Musím pre spravodlivosť uviesť, že súčasné pôrodníctvo nikde na svete nemôže garantovať 100% priaznivý výsledok. A cesta zvyšovania percenta zbytočných cisárskych rezov sa ukázala ako slepá. Aj pri porovnaní dvoch veľkých pôrodníc v Českej republike tvoril rozdiel výskytu cisárskych rezov až takmer 20% pri rovnakých výsledkoch novorodeneckej úmrtnosti a chorobnosti.
V tomto smere špecifickú úlohu zohráva obava z mozgového poškodenia plodu nedostatkom kyslíka. Musím uviesť, že viac ako 90% takto poškodených detí nie je poškodených za pôrodu. Nedostatkom kyslíka môže plod trpieť už v maternici a my žiaľ nemáme žiadnu metódu, aby sme to zistili. Ak je zástava prísunu kyslíka dlhá, plod vnútromaternicovo odumrie, ak je však prechodná (povolí sa utiahnutie pupočníka zmenou polohy plodu), tak dieťa prežije a podľa trvania neokysličenia trpí potom rôznym stupňom poškodenia mozgu, bez ohľadu na spôsob pôrodu. Za posledných 30 rokov sa výskyt mozgových poškodení plodu vo svete nijako nezmenil a pri porovnaní priebehu pôrodu zdravých a takto postihnutých detí nezistíme žiadny rozdiel. Ani keby sa všetky deti rodili cisárskym rezom, nezabránime ich poškodeniu. Napriek tomu, však veľmi často nasleduje súdny spor i trestné oznámenie na pôrodníka. Prípadne investigatívna reportáž najmä v bulvárnych médiách.
Ostatné príčiny nárastu percenta cisárskych rezov
Cisársky rez na prianie, čiže "psychologická" indikácia k cisárskemu rezu.
Súčasná postmoderná spoločnosť priniesla zo sebou jednu skutočnosť, s ktorou sa lekári veľmi ťažko vyrovnávajú (vrátane mňa) a to, že prianie pacienta je nadradené nad jeho zdravím. Až na pár výnimiek, musia zdravotnícki profesionáli rešpektovať prianie pacienta, napriek tomu, že sú sami presvedčení o tom, že mu tým dokonca poškodia. Jedinou obranou pre lekára je výhrada svedomia. Lekár nemusí urobiť nič, čím by uškodil svojmu svedomiu. Takže, ak si bude pacient priať amputáciu zdravej končatiny, má na to právo, ale lekár to môže odmietnuť, pretože sa to prieči jeho svedomiu. Otázka cisárskeho rezu je ešte zložitejšia. Rodička má právo zvoliť si spôsob pôrodu svojho dieťaťa a môže si po dôkladnom poučení plánovane zvoliť aj pôrod cisárskym rezom. Pôrod je však prirodzená vec a nie "medicínsky" úkon. Je to podobné, ako keby si niekto dal spraviť umelý vývod do žalúdka, aby si neničil chrup jedlom. Prijímanie stravy je rovnako prirodzená vec. Ak žena žiada cisársky rez bez riadneho dôvodu, je to vždy prejav zlyhania predpôrodnej starostlivosti. Fínska štúdia dokázala, že v skupine žien, ktoré boli v 26. týždni tehotnosti pevne rozhodnuté rodiť cisárskym rezom, ak sa im venovala dostatočná starostlivosť, 60 % z nich porodilo prirodzene. Z mojich skúseností môžem povedať, že zatiaľ všetky ženy, ktoré som "odhovoril" od cisárskeho rezu mi boli následne veľmi vďačné a prirodzený pôrod si veľmi pochvaľovali. Strach z bolesti nie je dôvodom na operáciu, pretože po cisárskom reze sú bolesti výrazne silnejšie a trvajú dlhší čas (ak vzniknú zrasty, tak môžu byť bolesti trvalé). A počas pôrodu dokážeme rodičku zbaviť bolesti za každých okolností. Zatiaľ každá žena, ktorá mala šancu rodiť cisárskym rezom aj prirodzene, mi potvrdila, že prirodzený pôrod je po každej stránke lepší, a že ten pocit sa nedá porovnať.
Nepôrodnícke indikácie k cisárskemu rezu
Toto je dosť veľký problém. Takmer každý sa dnes cíti byť povolaný radiť ženám, ako majú rodiť. Napríklad oční lekári radi indikujú cisárske rezy kvôli dioptriám, pritom ak nie je zvýšený vnútroočný tlak, prípadne zmeny na očnom pozadí, žena môže rodiť prirodzene. Alergológovia indikujú kvôli astme s normálnym nálezom na spirometrii. Často sa stane, že uvedený špecialista to iba pacientke spomenie (mali by ste rodiť cisárskym rezom), ale keď si vyžiadame písomnú indikáciu, tak to formuluje veľmi opatrne, prípadne napíše, že nie sú námietky proti cisárskemu rezu. Ale rodička je už psychicky nastavená a často i napriek vysvetleniu žiada takýto pôrod. Aj niektorí obvodní gynekológovia nesprávne nastavia psychicky matku na cisársky rez, pritom oni sami k pôrodom už dávno nechodia. Lekári v pôrodnici majú potom veľký problém rodičku nasmerovať k spontánnemu pôrodu.
Niektoré povery a mýty o cisárskom reze
Je bezpečnejší pre dieťa. Ako som uviedol, cisársky rez neznižuje riziko mozgového poškodenia plodu. Pôrodný stres je dokonca pre dozretie plodu veľmi dôležitý, pri prechode pôrodným kanálom sa vytlačia zvyšky plodovej vody z pľúc. Deti rodené plánovaným cisárskym rezom majú vyššie riziko alergie, astmy , cukrovky a obezity. Preto niektoré pracoviská nechávajú aj ženy, u ktorých plánujú pôrod cisárskym rezom, aspoň chvíľu "rodiť" - aby dieťa prešlo kontrakčnou činnosťou a dozrelo. Tento zvyk je však trošku problematický, pretože ak sa cisársky rez robí "neplánovane" zvyšujú sa niektoré riziká.
Je ochranou pred problémami s unikaním moču. Tehotenstvo a pôrod je rizikovým faktorom pre vznik porúch s udržaním moču. Predpokladalo sa, že hlavným dôvodom je prechod hlavičky pôrodným kanálom s následným poranením svalov panvového dna. Toto tvrdenie mnohé štúdie nepotvrdili, zistili že rovnaký výskyt porúch udržania moču je u žien ktoré rodili prirodzene a cisárskym rezom. Zistilo sa, že hlavným dôvodom nie je samotný pôrod, ale to, že sme sa „postavili na zadné nohy“.- Počas gravidity vzniká dlohodobý tlak tehotnej maternice na panvové dno. V našej štúdii sme zistili, že v čase 6 týždňov až 3 mesiacov po pôrode bol výskyt úniku moča u žien po vaginálnom pôrode vyšší, ale pol roka po pôrode bol už výskyt rovnaký v obidvoch skupinách.
Úzka panva je automaticky dôvodom k plánovanému cisárskemu rezu. Meranie vonkajších panvových rozmerov je veľmi nepresná metóda. Rozmery na začiatku tehotnosti sú úplne iné ako na jej konci (vplyv tehotenských hormónov), panva sa dokonca mierne roztiahne aj počas pôrodu. Vonkajšie panvové rozmery iba veľmi nepresne korelujú s vnútornými, ktoré sú pre pôrod rozhodujúce. Ak by naozaj išlo o nepomer medzi hlavičkou novorodenca a panvou matky, tak sa pôrod zastaví a ukončí sa cisárskym rezom. Dieťa prejde pôrodom a matka dostala šancu na prirodzený pôrod. Iná situácia je v rozvojových krajinách, kde sa meraním vyselektujú ženy, ktoré majú vyššiu šancu na cisársky rez a tieto potom rodia v pôrodnici. Uvediem dva prípady zo svojej praxe. Rodička pred svojím tretím pôrodom navštívila moju rizikovú poradňu a zverila sa mi so svojím trápením. Dva krát už porodila plánovane cisárskym rezom kvôli úzkej panve a teraz by mala automaticky rodiť cisárskym rezom znova. A doma má už dvoch chlapcov teraz znovu čaká chlapca a veľmi by túžila ešte po dievčatku, avšak 4. cisársky rez už jej nikto neodporúča. Po dôkladnom štúdiu zahraničnej literatúry som zistil, že riziko prasknutia maternice po dvoch cisárskych rezoch je asi 1,7 %. Rodičku som dôkladne poučil a spísal s ňou informovaný súhlas s prirodzeným pôrodom. A porodili sme bez komplikácii 3400 g chlapca, pričom cisárskym rezom mala deti 2800 g a 2900 g. Takže pani dostala šancu na ďalšie dieťa bez výrazne zvýšených rizík. Druhým príkladom bola aziatka vysoká 136 cm, drobučká ako bábika. Veľmi ma prosila, že by rada rodila prirodzene, ale všetci jej chcú pre úzku panvu spraviť cisársky rez. Ako argument uviedla, že jej matka je rovnako vysoká ako ona a rodila tri krát prirodzene v ich pôvodnej vlasti. Bez komplikácii sme porodili trojkilového chlapčeka. Z tohto dôvodu nie je indikáciou ani ultrazvukový odhad veľkého plodu, ak je plod dole hlavičkou. Jedinou výnimkou je odhad nad 4250 g u žien s cukrovkou. Chyba ultrazvukového merania je obrovská, meranie je presné maximálne na 60 % a ak sa hlavička dieťaťa do panvy nevojde, pôrod sa zastaví a cisársky rez sa vykoná potom. Preto niektorí zahraniční autori nedoporučujú merať dieťa ultrazvukom pred pôrodom, zbytočne sa tým zvyšuje percento cisárskych rezov, bez zlepšenia prognózy pre deti a matky.
Záver
Chcel by som povzbudiť rodičky, aby si nenechali vziať právo na prirodzený pôrod. Isto nie je správna cesta rodiť plánovane mimo zdravotnícke zariadenie, pretože až v 20% pôrodov nerizikových rodičiek vznikne situácia, ktorá vyžaduje medicínsky zásah. Tomu zodpovedá aj percento prevozov do nemocnice pri pôrodoch v domácnosti. Vo všetkých publikovaných štúdiách by mali minimálne 2-3 deti výraznu výhodu pri pôrode v nemocnici, ale často toto číslo zapadne do štatistickej chyby.
Ale právo na informácie o percentách cisárskych rezov v pôrodniciach a možnosť voľby nielen pôrodnice ale i lekára je veľká vymoženosť, ktorej by sa rodičky nemali vzdať. Obávam sa, že sa epidémiu nárastu cisárskych rezov nepodarí zastaviť, ale iste ju môžeme spomaliť. Vzorom môže byť škandinávske pôrodníctvo, ktorého princípy zaručujú bezpečnosť rodičiek a novorodencov a udržuje percento operačných pôrodov v prijateľných medziach. Presná analýza by mohla byť témou na celý blog.
