Aj keď sa hovorí že medicína je tu na to, aby pacienta zabavila kým si príroda nájde riešenie, rád ľuďom ukazujem že sa to dá aj inak. Jedného dňa sa možno medícína stane viac prevenciou ako liečbou, no dovtedy musíme vynaložiť ešte veľa úsilia.
Chcem ukázať kuriózny prípad pacienta, ktorý žiaľ aj neopatrnosťou a prehliadaním dôležitých indícií ošetrujúcich lekárov, utrpel a ešte viac mohol utrpieť závažné poškodenie zdravia.
Aktualizácia 11/2024: Objavujú sa prípady úspešnej liečby dystónie, vrátane blefarospazmu pri kombinácii Zolpidemu a Melatonínu, ktoré majú synergický efekt. Kombináciou týchto liekov sa podarilo zlepšiť stav niektorým pacientom, na ktorých tieto lieky samostatne neúčinkovali. [26]
Anamnéza:
Pacient je v dôchodkovom veku. Dlhé roky má psoriázu (psoriaza vulgaris) s dopadom najmä na kĺby a chrbticu - diskopatia (vyklenovanie diskov, stenóza spinálneho kanála) + psoriatrická artritída. Ďalšie diagnózy ako vysoký krvný tlak, astmatická bronchitída, mierna chronická renálna insuficiencia na báze nefrosklerózy, cholecystolitiáza, hypertriglyceridémia, hypotyreóza.
Arthrisis psoriatica (psoriatrická artritída) - prítomné gény HLA B13, B27 a HLA-cw6
Užívané lieky:
Liečba psoriázy spočiatku nesteroidnými analgetikami a antiflogistikami. Neskôr mu bol predpísaný Metotrexát bez upozornenia že sa môžu vyskytnúť vážne vedľajšie účinky. Netrvalo dlho a pravdepodobne Metotrexát mu spôsobil rozpad bedrového kĺbu (osteonekróza hlavice kĺbu) - bol mu vymenený za implantát. Metotrexát bol pacientovi následne vysadený.
Od bolesti mu boli neskôr predpísané fentanylové náplasti, ktoré pacient užíval roky.
Neurológ mu neskôr predpísal na bolesti chrbtice a kĺbov Gabapentín v dosť vysokej dávke 2400mg denne (ak si dobre pamätám, tak istú dobu až 3200 mg denne).
Gabapentín hojne propagujú najmä v USA. Spoločnosť Pfizer za magapropagáciu tohto zaručeného zázraku dostala multimiliónové pokuty a riešila množstvo súdnych sporov za klamlivú reklamu a poškodzovanie zdravia. Gabapentín je veľmi dobre známy medzi narkomanmi, ktorý si s jeho pomocou navodzujú násobne lepšie "stavy" pri užívaní opiátov (napr. heroínu).
Aj keď má Gabapentín určite široké využitie, opatrnosť musí byť na mieste. Podľa štúdie z roku 2017 užívanie fentanylu + 1800 mg Gabapentínu znamenalo zvýšenie úmrtnosti v sledovanej skupine o viac ako 50% (išlo o zastavenie dýchania v spánku). Pri dávke 2500 mg/denne bola zvýšená úmrtnosť viac ako dvojnásobne. Náš pacient túto nebezpečnú kombináciu v dávke Gabapentín minimálne 2400 mg/denne + fentanyl užíval roky.
Záhadný blefarospazmus
Časom začal mať pacient problémy s neustálym žmurkaním a schopnosťou mať otvorené oči. Vyvinul sa mu silný blefarospazmus.
Blefarospazmus sú nekontrolované pohyby očí (žmurkanie) a je to podmnožina tardívnej diskinézy. Tardívna diskinéza sú nekontrolované pohyby rôznych častí tela, obvykle tvárových častí. Často bývajú spôsobené antipsychotickými a inými liekmi, alebo geneticky.
Neustále žmurkal očami, až to prišlo do štádia že nemohol pozerať TV, ani čítať. Niektorí lekári tvrdili, že to bude z fentanylu, tak mu ho vysadili. Ani po takmer dvoch rokoch sa však jeho stav nezlepšil. Iný lekár tvrdil že to z fentanylu nebude, ale skôr genetika. Terapia injekciami botulotoxínu do obočia mu nepomohla (aj to mu však vykonali bez presnej aplikácie pomocou EMG, dokonca raz po aplikácii nemohol otvoriť oči takmer týždeň). Keď som zistil že užíva Gabapentín v tak šialených dávkach, tak som mu ho odporučil okamžite prestať užívať. Poslúchol, no ani po 6 mesiacoch sa však jeho blefarospazmus nezlepšil.
Neviem akým zázrakom sa dostal až k istému plastickému chirurgovi, ktorý tvrdil že už mal jednu takú pacientku a pomohol jej operáciou (vybratý sval plantaris z nohy, alebo ruky sa použije na prepojenie svalov obočia na sfunkčnenie otvárania očí pomocou čelových svalov). Pre istotu mu najprv chcel urobiť len jedno oko ak by to nevyšlo. Už začal riešiť predoperačné vyšetrenia a vtedy som sa tento príbeh dozvedel.
Čože ? STOP ! O 3 týždne sa z neho chystali urobiť človeka s nefunkčnými viečkami a zrejme by mu ich nezvrátiteľne poškodili a poškodili by mu aj ruku a stálo by to asi iba 1000 EUR (za jedno oko).
Je možné, že pán doktor si pomýlil blefarospazmus s blefaroptózou (nemožnosť kontrolovať, resp. zatvárať oči) a žiaľ nezaujímal sa presnejšie o jeho anamnézu.
No keďže som nebol na túto problematiku odborník, neverili mi a pokračovali v príprave. Takže som mal 3 týždne aby som mu našiel príčinu a liečbu.
Nasledovné 2 týždne som sa hrabal v štúdiách a vymýšľal rôzne teórie. Stále sa mi nedarilo nájsť potvrdenie toho čo som tajne predpokladal - Gabapentín a poškodenie GABA receptorov.
Našiel som len jednu štúdiu, že má istý vplyv na jeden druh GABA receptora ale nič viac (odkazy nižšie). Všetky ostatné štúdie a články tvrdili, že účinok je iba na kalciové kanály a na GABA receptory nemá vplyv (čo je samozrejme logické).
Ďalšie teórie vzniku blefarospazmu boli genetika, alebo poškodenie mozgu z fentanylu a iných liekov, alebo autoimunita.
Chcel som na ňom vyskúšať niekoľko liekov, doplnkov výživy a vitamínov. Už presne neviem čo všeko som zvažoval, ale na nejakom digitálnom "zdrape papiera" mi zostalo toto: Precitlivelé dopaminové receptory, veľa dopamínu, málo dopaminu, DRBA sposobí oxidačný stres, DRD3 gén, dedičnosť, blokátory dop. receptorov, Olanzapine, Tetrabenazine, Reserpine, Zoplidem, B6 1200mg, Diphenhydramine, Baclofen, Vitamin E, Resveratrol 1000mg+, Modafinil, kalciové kanály.....a tak ďalej.
Keďže Olanzapín mi žiadny neurológ "zapožičať" nechcel, ako prvé som skúsil chuťovku zo zoznamu pod číslom dva Zolpidem (Stilnox). Zolpidem je bežný liek na spanie, ktorý pôsobí na GABA (alpha 1) receptory (ako agonista). Jedna z teórií bola, že užívaním Gabapentínu počas mnohých rokov sa mu receptory stali hypersenzitívne a samovoľne sa mu teraz zatvárajú oči.
Podvečer som mu dal 10mg Zolpidemu. Asi o 20 minút som z vedľajšej miestnosti počul, že pridal zvuk na televízore. Išiel som za ním a takmer som spadol na zadok. Oči ako sova, bez žmurkania a so širokým úsmevom sledoval televízor.
Teória fungovala. Účinok takto pretrval niekoľko hodín. Samozrejme že bol z tohto lieku mierne malátny a ospalý, ale nebolo to také kritické (bol za tie roky zvyknutý na všelijaké "dobroty"). Dávku sme zmenili asi na pol tabletky ráno, alebo poobede a pol tabletky, alebo celú večer pred spaním.
Momentálne pacient berie zolpidem asi pol roka v dávke pol až celú tabletku denne podľa potreby. Nie však každý deň. Zdá sa, že stav sa mu ešte o niečo zlepšil v porovnaní so stavom na začiatku liečby. Pri užití jednej tabletky večer, účinok pretrvával ešte aj doobedu na druhý deň.
Zolpidem je liek na spanie a spôsobuje malátnosť. Pôsobí na radu GABA(A) receptorov. GABA receptorov existuje pomerne veľa, alfa, beta, gamma a ich skupiny označené číslom 1,2,3,... a kombinácie.
Stačilo by možno pomerne málo, zistiť aký presne typ/podtyp gabareceptora má vplyv na žmurkanie/blefarospazmus a selektívne vysyntetizovať takýto agonist, ktorý by mal minimum vedľajších účinkov. Na to v tejto spoločnosti žiaľ nie sú peniaze a ani záujem. Takže zatiaľ jeho liečbou zostáva Zolpidem a modlitba, že stav sa mu časom zlepší.
Napadol ma slogan, ktorý by výrobca Zolpidemu mohol použiť v ďalšej reklamnej kampani:
"Zolpidem, jediný liek na spanie, ktorý ľuďom (s blefarospazmom) otvára oči".
Kazuistiky kde použili Zolpidem na liečnu blefarospazmu sa občas na internete objavili, ale dlho sa mi nedarilo nájsť kazuistiky, kde by Gabapentín ľuďom spôsobil blefarospazmus. Až nedávno, po niekoľkých som narazil na prípady ľudí, ktorým sa stalo niečo podobné (odkazy nižšie). U nikoho však nedošlo k trvalému poškodeniu a po vysadení Gabapentínu im blefarospazmus zmizol. V daných prípadoch ho však užívali iba krátkodobo.
V tomto prípade išlo o užívanie Gabapentínu vo vysokých dávkach dlhé roky (2400+ mg denne) v kombinácii s fentanylom a pravdepodobne došlo k trvalému poškodeniu (GABA?) receptorov v mozgu. Blefarospazmus totiž pretrvával v rovnakej intenzite aj pol roka po vysadení Gabapentínu.
Poznámka: Ide zatiaľ o nepotvrdenú teóriu, ktorá nie je zatiaľ založená na vedeckom podklade, len na prípadoch z kazuistík iných pacientov, ktoré nájdete nižšie v odkazoch. Pacientovi však Zolpidem pomohol a v menších dávkach (podľa potreby) naďalej pokračuje v jeho užívaní.
Aktualizácia 11/2024: Po niekoľkých mesiacoch a rokoch si pacientov organizmus vybudoval rezistenciu na Zolpidem a zvyšoval si dávku. To mohlo viesť k zvýšeným problémom s motorikou (pády) a možno aj kognitívnym vplyvom (zábudlivosť). Nie je však úplne isté že je to dôsledkom Zolpidemu, nakoľko má pacient roky problémy s motorikoy, chrbticou, kĺbami.
Vo všeobecnosti však je jeho žmurkanie menej intenzívne ako pred 4 rokmi. Je schopný bez väčších problémov čítať a pozerať televíziu. Chceme skúsiť pridať do liečby melatonín, zatiaľ v dávke 2-5mg denne a ideálne obmedziť užívanie Zolpidemu (ktorý momentálne užíva aj tak nepravidelne, resp. s prestávkami, alebo podľa potreby).
Zdroje:
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6650537/
[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15644468/
[3] https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/776289
[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6491385/
[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18706433/
[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5626029/
[7] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4921915/
[8] https://en.wikipedia.org/wiki/GABAA_receptor_negative_allosteric_modulator
[9] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17337310/
[10] http://www.maripoisoncenter.com/wp-content/uploads/2015/03/CTR-Gabapentin-Neurontin.pdf
[11] https://americanaddictioncenters.org/neurontin-abuse
[12] https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/070674370505001110
[13] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5791625/
[14] https://www.blepharospasm.org/blepharospasm-tardive-dyskinesia.html
[15] https://dystoniacanada.org/blepharospasm-myectomy-surgery
[16] https://openophthalmologyjournal.com/VOLUME/4/PAGE/91/FULLTEXT/
[17] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6354061/
[18] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/pcn.12270
[19] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0014299916306410
[20] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16809998/
[21] https://www.researchgate.net/publication/8072700_Enhancement_of_benzodiazepine_binding_sites_following_chronic_treatment_with_flumazenil
[22] https://books.google.sk/books?id=reUAELFHuAcC&pg=PA419&lpg=PA419&dq=phentanyl+gabaA&source=bl&ots=FhqyLlagY_&sig=ACfU3U1afNHy0ATo-A49p-vfS72vWwu8BQ&hl=sk&sa=X&ved=2ahUKEwjWvMfX6fPmAhU2SBUIHWHmC8kQ6AEwA3oECAkQAQ#v=onepage&q=phentanyl%20gabaA&f=false
[23] https://books.google.sk/books?id=OID2EfECsekC&pg=PA372&lpg=PA372&dq=GABAA+%2B+dystonia&source=bl&ots=b7_jWPfs3s&sig=ACfU3U2vq43AE_TlPXf03f-U4v_qMW_OFg&hl=sk&sa=X&ved=2ahUKEwi41pOG8PPmAhWR0eAKHaCNCD0Q6AEwCHoECAcQAQ#v=onepage&q=GABAA%20%2B%20dystonia&f=false
[24] https://books.google.sk/books?id=qmEhtoP9-iUC&pg=PA199&lpg=PA199&dq=phentanyl+gabaA&source=bl&ots=XN8GlPby_1&sig=ACfU3U1ER2hzWhWyxxEtjy9YNpMBSnj3sg&hl=sk&sa=X&ved=2ahUKEwjWvMfX6fPmAhU2SBUIHWHmC8kQ6AEwAnoECAYQAQ#v=onepage&q=phentanyl%20gabaA&f=false
[25] https://books.google.sk/books?id=AkDfLd7gXBsC&pg=PA145&lpg=PA145&dq=GABAA+%2B+dystonia&source=bl&ots=nveGmYyP6_&sig=ACfU3U06XlPe46r9ijwND5zMzFx_HaeNaw&hl=sk&sa=X&ved=2ahUKEwi41pOG8PPmAhWR0eAKHaCNCD0Q6AEwBXoECAkQAQ#v=onepage&q=GABAA%20%2B%20dystonia&f=false
[26] Successful treatment of cranial dystonia using a Zolpidem+Melatonin combination: A video case-series https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022510X24001217
