Jadrová energia – Černobyľ inými očami – časť F)
V noci z 26. apríla 1986 prišiel šifrovaný signál do príslušných oficiálnych inštitúcií ZSSR z jadrovej elektrárne v Černobyle: "1, 2, 3, 4". Špecialisti pochopili, že na JE vznikla situácia s jadrovým, radiačným, požiarnym a výbušnými nebezpečenstvom.
"Ako štyridsiaty prvý rok, ale ešte v horšej verzii"
Z magnetofónovej pásky nahrávky, ktorú diktoval Akademik Legasov: "Na jadrovej elektrárni je taká nepripravenosť, taká nedbalosť, taký strach. Ako v štyridsiatom prvom roku (v 1941 napadlo Nemecko ZSSR), ale v najhoršom variante. S rovnakým Brestom, s rovnakou odvahou, s rovnakým zúfalstvom, s rovnakou nedostatočnou pripravenosťou ... "
Valerij Alexejevič Legasov bol sovietsky vedec, člen Akadémie vied Sovietskeho zväzu. Známym je však a hlavne predovšetkým vďaka funkcii vedúceho vyšetrovacej komisie Černobyľskej havárie, ktorá sa stala 26. apríla 1986.
Ľudský faktor
Ľudský faktor v Černobyľskej havárii nepochybne zohral svoju rolu. Otázkou je v čom všetkom a ktoré organizácie sa na tom podieľali, lebo to nebolo zlyhanie jedného človeka, operátora, ale celej reťaze pracovníkov od projektantov, cez stavbárov až po jadrový dozor. Pretože v tých politicko-spoločenských ako aj hospodárskych podmienkach mnohí ľudia nielen uvažovali, ale aj konali inak, ako by možno konali dnes. A nie je to vôbec iba o chybách jednotlivcov, alebo ich nesprávnych krokoch, ale aj vo všeobecnosti o základných a zásadných postojoch a kultúre, o vzťahu k ich oficiálnym povinnostiam, alebo dokonca až všeobecnejšie k zákonom.
Ryba smrdí od hlavy
Ako sa hovorí „Ryba smrdí od hlavy, ale čistí sa od chvosta....“. Aj v jadrovej energetike sa nutne musia odrážať celospoločenské procesy, jednoducho preto, lebo tam pracujú ľudia.
Tak ako sa kultúra bezpečnosti začína u riaditeľa jadrovej elektrárne, tak sa zase prevádzková kultúra, disciplína a prístup začína tiež „z hlavy“, teda buď u námestníka či hlavného inžiniera. O týchto ľuďoch sme tu v blogoch už písali a musíme o nich opäť písať v súvislosti s neštandardnými postupmi v prevádzke – o programe skúšok, ktoré boli robené v tom osudnom dni. Program skúšky – prevádzkového dobehu turbogenerátora bol v zásade písaný normálne a práca nebola priamo viazaná na jadrovú bezpečnosť. Bol to však program veľmi nezvyčajný, ďaleko presahujúci štandardné postupy na reaktorovom bloku. Samozrejme, že program mal byť koordinovaný s hlavným projektantom ako aj vedeckým konštruktérom reaktora. Možno by to na programe nič nezmenilo, ale štatút skúšky, teda vykonávanie postupných prác by bol úplne iný.
Okrem toho by práca na programe nebola bývala spojená s inými prácami, ktoré boli počas odstavovania bloku vykonávané, pričom ale program bol napísaný akoby sa nič iné okrem neho nemalo uskutočniť! Napríklad boli merané vibračné charakteristiky turbín, kvôli čomu z výrobného závody z Charkova pricestoval celý reprezentatívny tím s celým autobusom aj s komplexným vybavením. Tieto práce boli veľmi silne prelínané, a v princípe mali by byť jasne oddelené už v štádiu zostavovania pracovných programov. Hlavný inžinier v písaní programu urobil viacero chýb. Pred skúškou napísaný program dokonca poslali aj na jadrový dozor, ktorý im však ani neodpovedal.
No a potom nastupuje práca prevádzkového personálu zmeny. Tu je jasným a jediným rozhodujúcim vedúcim pracovníkom (ako sme o tom písali v minulom článku) zmenový inžinier (ZI) JE. Tento (ZI) je výlučne zodpovedný za všetky príkazy v riadení JE, reaktorového bloku a nikto nemá právo zasahovať do tejto operačnej činnosti. Každý, dokonca aj dozorný orgán by mohol zasahovať do jeho rozhodnutí a konania len jedným jediným spôsobom: Vymeniť ho za iného ZI JE a tak ho odstaviť od riadenia, a prevziať právo kontroly a riadenia druhým, ale to iba v takom prípade , že má právo tak urobiť (platná štátna licencia na funkciu ZI JE).
Energetika žije svojím vnútorným životom
Už sme spomínali že energetika žije svojím vnútorným životom, ktorý sa môže čiastočne javiť ako polo-vojenský, a líši sa od bežného. Je to dané tým, že tam platia v prvom rade prírodné zákony, ktoré sa nedajú ohýbať podľa chuti politikov, a je nevyhnutne nutné ich rešpektovať. Preto aj komunikácia v energetike (samozrejme že aj v jadrovej) má svoje špecifiká. Energetici si napríklad nemôžu dovoliť taký luxus, aby sa dispečeri telefonicky nedovolali tam kde je to potrebné, pretože sú linky práve obsadené babkami, ktoré debatujú o tom ako chutila upečená bábovka vnúčencom. Jednoducho svoje napäťové línie v elektrizačnej, prenosovej sieti používajú aj na telefonovanie a dokonca aj na diaľkové ovládanie. Je to dané aj tým, že v mimoriadnych prípadoch (havárie, živelné pohromy) môžu byť v energetike vydávané (a aj prijímané) príkazy aj ústne. Na to sú však tieto hovory vybavené tak, že sú pochopiteľne zaznamenávané (inými slovami nahrávané). Ide v princípe o nekonečnú slučku s dostatočnou kapacitou, z ktorej (ak sa nič vážne neudialo) sú po určitom uplynutom čase staré záznamy zmazané, a nahrávajú sa nové. Takéto systémy sú pochopiteľne uplatnené aj na pultoch blokových dozorní na JE. Čitatelia určite poznajú podobný systém v súčasnosti veľmi rozšírený (ale ako video) používaný v tzv. „dashcam“ v automobiloch.
Ale to je v mimoriadnych a havarijných prípadoch.
Inak sú všetky činnosti v JE počas zmenovej prevádzky riadené písomnými dokumentmi: inštrukciami, predpismi, operatívnymi záznamami na pracovných postoch, - a pracovnými programami pre neštandardnú prácu!
Všetky tieto tu uvedené dokumenty by mu mali byť dobre známe a úplne pochopené. V priebehu práce sa v nich nemôžu robiť žiadne zmeny, všetko sa musí robiť vopred. V prípade, že sa ukáže že v programe je vážna chyba, alebo je nutné seriózne odklonenie od určitých parametrov, tak sa musia práce prerušiť, zastaviť a program vrátiť na prepracovanie.
Ako to bolo – krok za krokom
No a teraz sa pozrime ako to v skutočnosti v týchto súvislostiach prebiehalo na 4. bloku Černobyľskej jadrovej elektrárni:
Takže po poriadku.
Musíme sa vrátiť a začať o dve zmeny pred tým - za rannej zmeny pod vedením ZI Akimova 25 apríla 1986. Keď znížili výkon reaktora na 50%, od dispečerského centra spoločnosti Kyjevenergo bola požiadavka, aby ďalej neznižovali výkon. Je to prekvapujúce, pretože 4. blok Černobyľskej JE bol dlhodobo plánovaný na odstavenie 25. apríla 1986 na výmenu paliva a generálnu opravu a kontroly. Museli to vedieť dlhodobo vopred, a je teda divné, že sa miešali do operatívnej prevádzky tohto bloku. ZI JE však napriek tomu súhlasil, a vydal k tomu patričný príkaz vedúcemu bloku, ktorý to samozrejme splnil, napriek tomu že mali podľa plánu zmien robiť niečo iné. Okrem tejto zmeny voči pôvodnému plánu pracovníci o 14:00 urobili poslednú operáciu v prípravnej časti programu, jedna z tých čo museli byť vykonané pred začiatkom testov, a potom mal začať program, ktorý by so všetkými inštruktážami a činnosťami na jednotlivých miestach bol trval tak pol hodiny, možno hodinu, no nie viac. Tu bola podľa INSAG1 vykonaná podľa programu testu prvá dôležitá operácia, ktorá sa údajne neskôr pri zmenených podmienkach (keďže test sa odložil o viac ako 10 hodín) ukázala byť ako vážna chyba – a to že zmenoví pracovníci bloku v rámci testovacieho programu vypli ochranu ECCS (po rusky SAOR) teda systém havarijného chladenia reaktora! Toto je však nezmysel, pretože pri stlačení tlačidla Havarijnej Ochrany bola jej tyčami vnesená za 2 sek kladná reaktivita 2 až 4 Beta a výkon sa asi 1000x zvýšil – žiadny SAOR by na to nestihol zareagovať!! Bolo to váľanie zodpovednosti na operátorov, ktorí to nemohli tušiť – a štátne orgány zakrývali fakt, ktorý už vtedy bol známy – že za určitých okolností (pri nízkom výkone a výrazne deformovanom neutrónovom poli) havarijné tyče miesto absorpcie vytláčali z kanála vodu, ktorá mala vtedy vyššiu, rezonančnú absorpciu neutrónov – hovorí sa tomu kladný koeficient reaktivity. Už pred haváriou bolo naplánované vykonať konštrukčné úpravy havarijných tyčí, ktoré tento efekt mali podstatne znížiť. Avšak, vzhľadom na liknavosť systému, úpravy sa stále odkladali. Po havárii boli na všetkých RBMK opravy promptne vykonané.
Krátko pred plánovaným začiatkom testov dispečer Kyjevenergo opäť požadoval udržiavať a neznižovať výkon bloku, a to na dobu neurčitú. ZI JE opäť „zrazil opätky“, súhlasil a dal príkaz vedúcemu bloku, ktorý to pochopiteľne splnil. Teda reaktorový blok zostal „visieť“ na 50%-nom výkone s odstavenou vážnou bezpečnostnou ochranou, a experiment ešte ani nezačal. Zdá sa že to vedúceho bloku príliš netrápilo a odovzdal zmenu svojmu kolegovi vedúcemu novej zmeny (čo prebehlo o 16:00).
Nasledujúca (večerná) zmena (ZI JE Treguba), prebrala blok v stacionárnom stave s výkonom 50% a držali ho tak až do konca zmeny, čakajúc na "súhlas" od dispečera Kyjevenergo. Pokiaľ ide o systém ECCS, neboli to oni, ktorí ho odpojili a bol odpojený podľa testovacieho programu, takže ich nie je možné ani formálne kritizovať. Ale boli tam problémy – operatívna úroveň zásoby reaktivity dosiahla 13,2 kazety (čo je o 1,8 menej ako minimálna hodnota špecifikovaná v predpisoch), ale vnímali to že aj tak bude blok odstavovaný a okrem toho že sa začal proces Xenónovej otravy, predpokladali že bude zásoba reaktivity zvýšená. Samozrejme, že to bolo formálne porušenie predpisov, podľa ktorých bolo nevyhnutné ihneď reaktor odstaviť, ale požiadavka dispečera pokračovať na výkone so súhlasným prikývnutím ZI, im neumožňovala prácu na programe testu. Zaujímavé je, že vôbec nie je známe, kde bol vtedy zástupca hlavného inžiniera Djatlov po celú dobu a akú úlohu tam zohrával, či už ako vedúci testov, alebo ako zástupca hlavného inžiniera jadrových elektrární? Vo svojich spomienkach o tom vôbec nič nehovorí, ale písal o všetkom, čo sa stalo ako keby bol nejakým vonkajším pozorovateľom.
Proces začal
Tesne pred polnocou (23:10) dal dispečer súhlas na znižovanie výkon bloku, a ako hovoria Rusi: "proces začal".
Ale v skutočnosti to už bolo na nočnej zmene (od 00:00 dňa 26. apríla) pod vedením ZI JE Akimova. Títo teda prebrali blok v procese rýchleho znižovania výkonu. Blok bol na výkone 720 MW s úlohou zmeny urobiť aj meranie vibrácií turbíny ako aj samotnú skúškou dobehu turbogenerátora, aby sa zistilo ako bude klesať jeho elektrický výkon a či to bude stačiť na pohon obehových čerpadiel. Obe úlohy boli dostatočne komplikované aj sami o sebe, a tu sa obidve tieto práce týkali toho istého (turbogenerátora) a pritom si do značnej miery ešte aj vzájomne protirečili, a ešte ich aj „tlačil čas“, pretože sa reaktor opäť už začal otravovať,. Takže bolo potrebné vykonať obe práce dovtedy, kým mali dostatočnú úroveň operatívnej zásoby reaktivity. Ideálne by bolo bývalo, keby mali možnosť jednu z nich vypustiť. Ale ktorú z nich? Pre vedúceho reaktorového bloku to bola neriešiteľná dilema. Bolo pre neho nemysliteľné vypustiť meranie vibro-charakteristík TG pre výrobný závod, ale zároveň platilo to isté odmietnuť program, ktorý niektorí vnímali ako „experiment roku“, a bolo už na jeho (aj keď nedokonalú) prípravu vynaložené toľko úsilia a zmobilizovaných veľa ľudí. Mali dilemu - Čo robiť?
Podľa všetkého to vyzeralo, že ZI JE Akimov bol zjavne naklonený k upusteniu od testovacieho programu a pripravoval sa dať príkaz na zníženie výkonu reaktora (bloku) zo 700 na 200 MW.
A vtedy sa stalo niečo neočakávané. Operátor reaktora Toptunov (ktorý bol relatívne nový vo funkcii a nemal ešte príliš mnoho skúseností) urobil chybu pri prechode z jedného automatického riadiaceho systému (LAR) na iný (AR) a znížil výkon reaktora takmer na nulu. Nakoniec to ešte zachytil, a spolu so ZI JE Akimovom začali postupne zvyšovať výkon reaktora. Samozrejme že to zabralo dodatočný čas počas ktorého sa otrava reaktora zvýšila.
Možno by sme sa tu opäť mohli pýtať aj na rolu Djatlova, námestníka hlavného inžiniera, ako navrhol vyriešiť kolíziu dvoch programov a testovania, ktoré nevznikli náhle, ale existovali od samého začiatku - aj pri písaní programu... A ako to zladil s požiadavkami dispečera neznižovania výkonu bloku pre sieť Kievenergo už tesne pred plánovanými skúškami.
Ale on nič neponúkol, tváril sa ako pozorovateľ tretej strany, ako to bolo aj (údajne) s jeho prítomnosťou z času na čas na blokovej dozorni, a nebol prítomný ani v rozhodujúcom momente rozhodovania. Keď sa údajne znovu objavil, tak už sa opätovne snažili zdvihnúť výkon.
O čom a ako hovorili Akimov a Djatlov a ako sa to ďalej rozvíjalo, sa už nikdy nedozvieme. Akimov pred svojou smrťou nič nepovedal a Djatlovovi ako svedkovi v procese nemôžu v tejto veci veriť.
V "ideálnom režime" by Akimov musel odmietnuť vykonať test výbehu a postaviť sa za svoj názor až do konca (bez ohľadu na dôsledky pre seba).
Ale my všetci sa väčšinou žiaľ stávame hrdinami až neskôr, až keď je potrebné odstrániť dôsledky katastrofy, a nie, keď je potrebné katastrofe predchádzať.
Takže sa môžeme spoliehať iba na fakty, a tie sú:
Napriek všetkému (vo vzťahu k stavu reaktora) bolo rozhodnuté uskutočniť testy a aj meranie vibrácií turbín. Zároveň boli porušené bezpečnostné predpisy, pracovné pokyny pre prevádzkový personál a prevádzkové predpisy, a to:
1) Bolo dopustené k významnej odchýlke od pracovného programu, výkon reaktora bol 200 MW namiesto 700 MW predpísaného programom.
2) Nebolo splnené, že malo by byť v prevádzke všetkých 8 hlavných cirkulačných čerpadiel, a prietok chladiacej kvapaliny mal byť väčší ako prípustná hranica stanovená pre výkon 200 MW.
3) Dovolili vykonávať prácu s úrovňou operatívnej zásoby reaktivity menšou ako bola stanovená hraničná hodnota 15 kaziet.
Tieto porušenia neboli v žiadnom prípade formálne, práve naopak všetky tri boli významné!
Dokonca aj keby bol býval projekt reaktora ideálny a spĺňal všetky požiadavky jadrovej bezpečnosti a noriem - potom prvé dve porušenia by samostatne mohli viesť k náhodnému poškodeniu, napríklad k zničeniu cirkulačných čerpadiel, prepáleniu trubiek palivových zväzkov, atď.
Pokiaľ ide o tretie porušenie, tam je vina personálu asi tá najmenšia (aj keď evidentne je!), podrobnejšie sme to rozoberali v predošlom článku.
Všetky ostatné porušenia pravidiel, ak boli, už boli viac menej dôsledkami rozhodnutia o vykonaní testov v podmienkach, kde to nebolo vhodné.
Boli to pokusy nejako stabilizovať režim prevádzky reaktorového bloku pred skúškami v nestabilnom stave, v ktorom sa nachádzal. Tieto porušenia už v podstate nemali žiadnu väčšiu súvislosť s haváriou, ku ktorej došlo.
Z magnetofónových nahrávok, ktoré nadiktoval akademik Legasov:
"Mám v trezore kópie telefonických rozhovoroch operátorov Černobyľskej JE v predvečer havárie. Mráz mi chodí po koži, keď to čítate. Jeden sa pýta druhého: "Tu v programe je napísané, čo je treba robiť, a potom je tu mnoho prečiarknutého, čo mám robiť?" Je tam pauza, takže druhý asi chvíľu rozmýšľal a potom mu odpovedá "A rob to čo je prečiarknuté!" To je teda úroveň prípravy takýchto dôležitých dokumentov: niekto niečo poprečiarkoval a preškrtal bez toho, aby to niekto odsúhlasil, operátor si môže správne alebo nesprávne interpretovať preškrtnutú časť, a vykonať akúkoľvek činnosť - a to s jadrovým reaktorom! Na jadrovej elektrárni boli v čase havárie aj zástupcovia Štátneho jadrového dozoru (GosAtomAnergoAtom), ale nevedeli o prebiehajúcom experimente! "
Akademik Valerij Legasov aj keď bol pôvodne chemik, bol jeden z otcov jadrového priemyslu v Rusku. Po svojom prvom návrate z radiáciou zamorenej oblasti v Černobyle povedal:
"Celý život som bojoval za to, aby sme elektrickú energiu získavali pomocou jadrovej reakcie. Teraz si myslím, že sme to robiť nemali ... Nepriateľ nie je ukrytý v technike. Nepriateľom nie je typ lietadla, typ jadrového reaktora, typ energetiky. Hlavným nepriateľom je samotný spôsob utvárania a riadenia energetických procesov, spôsob plne závislý na človeku. Najdôležitejší je teda ľudský faktor. Kým predtým sme sa na bezpečnosť pozerali ako na ochranu človeka pred vplyvmi techniky, dnes je situácia úplne iná. Dnes musíme techniku chrániť pred človekom. "
S jeho názorom môžeme polemizovať z hľadiska dnešných znalostí o priebehu havárie:
typ reaktora RBMK je nepriateľ, lebo to bola len otázka času, kedy sa na niektorom bloku vytvoria podmienky vedúce ku havárii, pričom na iných typoch by dané chyby nemali také fatálne následky. Dokazujú to aj predčernobylské havárie na Leningradskej jadrovej elektrárni, ktoré boli zvládnuté lepšie, lebo tam prevádzkovali skúsenejší operátori pôvodom z atómových ponoriek.
Treba upozorniť, že zlyhanie ľudského faktora sa týka v poradí dôležitosti – projektantov, konštruktérov, jadrového dozoru, stavbárov, prípravy personálu a kultúry prevádzkovania, a až na poslednom mieste operátorovi, ktorí netušili aké vlastnosti reaktor v hraničných podmienkach malého výkonu má...)
Takže áno, aj prevádzkový personál nesie svoju vinu, ale buďme spravodliví, ich vina je rovnaká ako keď novému vodičovi dáte do rúk auto a nepoviete mu, že pri rýchlosti 10 km/hod. keď dupne na brzdu, tá má pri tejto rýchlosti vlastnosti plynového pedála a rozoženie auto za 4 sekundy na rýchlosť napr. 100 km/hod., takže pani, ktorá mu vbehne do cesty zrazí a zabije...
To, že Valerij Legasov o týchto dôležitých veciach nemohol informovať na kongrese vo Viedni, že jeho rozhovory a články nemohli byť publikované, následné depresie, náročná práca a vyšetrovanie na mieste katastrofy, ako aj pocit viny za obvinenie celého tímu operátorov osudnej smeny (súdne obvinenia Leonida Toptunova a Alexandera Akimova) za zlé riadenie prevádzky a riešenie následkov havárie, doviedli Valerija Legasova k tragickej samovražde, ktorú spáchal vo veku 51 rokov, na druhé smutné výročie Černobyľskej havárie.
Ale natíska sa opäť otázka: - Kde bol štátny jadrový dozor?
On nevidel vopred žiadne problémy na JE Černobyľ, a iných blokoch RBMK?
No a to bude téma nášho ďalšieho článku.....
