Análne trhliny – známe, ale tabuizované.

Písmo: A- | A+

Ako inšpiráciu pre dnešný blog sme si vybrali zdravotné problémy, o ktorých sa veľa nehovorí, ani nepíše. Patria medzi akési „hanblivé“ a „diskrétne“ témy.

Nepatrí sa o nich verejne, resp. na verejnosti zmieňovať. Pritom zďaleka nejde o ojedinelé či zriedkakedy sa vyskytujúce záležitosti.

     Trhlina (fisúra) ritného (análneho) otvoru (latinsky fissura ani) je prasklina v oblasti povrchovej vrstvy (sliznica) poslednej časti gastrointestinálneho ekosystému (tráviacej trubice). Ide o najčastejšie sa vyskytujúce ochorenie konečníka.

     Príčiny vzniku sú rôznorodé. Medzi najčastejšie patrí chronická obstipácia (písali sme už o nej), kedy v dôsledku tvrdej stolice dôjde k natrhnutiu ritného otvoru. Paradoxne môžu análnu trhlinu vyprovokovať aj hnačky (infekčné i neinfekčné) a dlhodobé užívanie preháňadiel. Príčinne sa podieľajú tiež rôzne (aj nevýrazné) zápaly pomerne početných záhybov konečníka (krýpt – ich zápaly sú kryptitídy), stavy vyplývajúce z komplikácií vnútorných a vonkajších hemoroidov (tiež sme už o nich už písali). Medzi ohrozené skupiny patria tiež ženy po opakovaných pôrodoch, nasledujúcich tesne po sebe a tiež seniori. Menej časté, no zďaleka nie zriedkavé, bývajú v dôsledku poranenia cudzím telesom. Napríklad, po rôznych nešetrne vykonaných prístrojových vyšetreniach, ale aj z iných, než diagnostických či liečebných dôvodov (ošetroval som dosť starého pacienta s análnou fisúrou, ktorý si za účelom masturbácie vpravoval do týchto prirodzených otvorov tela vretenovite zastrúhanú cukrovú repu) ... 

Obr. 1: Lokalizácia análnych fisúr predurčuje závažnosť problémov, ktoré môžu vyprovokovať. Zdroj: https://www.lybrate.com/topic/fissure-overview-of-it/de9b34eb5a50ae695d6f7f57e933e5fa
Obr. 1: Lokalizácia análnych fisúr predurčuje závažnosť problémov, ktoré môžu vyprovokovať. Zdroj: https://www.lybrate.com/topic/fissure-overview-of-it/de9b34eb5a50ae695d6f7f57e933e5fa 

     V prevažnom výskyte sa análne fistuly nachádzajú v zadnej časti análnej časti (obr. 2) konečníka (90% prípadov), menej často v prednej, menej často (9% a najmä u žien) a iba v 1% v bočnej lokalizácii análneho otvoru. Ich veľkosť môže byť rôznorodá. Od niekoľkých milimetrov po cca dva - štyri centimetre a môžu byť niekoľko milimetrov aj centimeter - dva  široké.

Obr. 2: Fotografia análnej fisúry (vľavo) a jej schematické znázornenie (vpravo). Zdroje:
https://m.facebook.com/schc.sk/posts/923654321031966:0
https://www.sciencephoto.com/media/265072/view/anal-fissures
Obr. 2: Fotografia análnej fisúry (vľavo) a jej schematické znázornenie (vpravo). Zdroje: https://m.facebook.com/schc.sk/posts/923654321031966:0 https://www.sciencephoto.com/media/265072/view/anal-fissures 

     Análna fisúra môže byť akútna alebo chronická. Jedno z delení tvrdí, že pokiaľ trvá fistula do šiestich týždňov, treba ju kategorizovať ako akútnu a po tomto termíne sa mení na chronickú.

     Akútna trhlina má ostré okraje, ružovú spodinu. Chronická má skôr mierne vyvýšené, valcovité, menej ostré okraje, veľmi často s presvitaním priečne prebiehajúcich svalových vlákien pod povrchom uloženého vnútorného zvierača. Niekedy majú v spodnej časti tzv. strážny hrbolček z granulačného tkaniva (obr. 3).

Obr. 3: Rozdiel medzi akútnou a chronickou trhlinou je možné zistiť už pohľadom.
Zdroj: https://www.chirurgia.name/liecba-trhliny-konecnika
Obr. 3: Rozdiel medzi akútnou a chronickou trhlinou je možné zistiť už pohľadom. Zdroj: https://www.chirurgia.name/liecba-trhliny-konecnika 

     Z príznakov je na prvom mieste pomerne silná, páliaca bolesť, hlavne po stolici (niekedy aj pri odchode črevných plynov, námahe či zmene polohy) v oblasti análneho otvoru. Mnohokrát dokáže bolesť pretrvávať aj niekoľko hodín. Niekedy býva prítomné súbežne a iba vtedy sa vyskytujúce neveľké množstvo jasnočervenej krvi. Vnímavejšie osoby dokážu fistulu vnímať ako nepríjemné cudzie teleso.

     Diagnózu stanoví lekár zrakom, ale spravidla ju dopĺňa ďalšími vyšetreniami, najmä z dôvodu tzv. onkologickej obozretnosti. Jeho rozhodnutie berie do úvahy rôzne faktory. Zanalyzuje si najmä podrobný rozhovor s pacientom (anamnéza). Zaujíma sa  kedy, za akých okolností si prvýkrát uvedomil problémy v háklivej oblasti análneho otvoru, čo im predchádzalo, aké sprievodné znaky prinieslo. Vyšetrenie dopĺňa o nie veľmi obľúbené vyšetrenie konečníka prstom (per rectum) a vyšetrenie krátkym prístrojom – anoskopom

(obr. 4). V prípade podozrení na súvislosti s inými chorobnými jednotkami aj ďalšími laboratórnymi a zobrazovacími metodikami.
(obr. 4). V prípade podozrení na súvislosti s inými chorobnými jednotkami aj ďalšími laboratórnymi a zobrazovacími metodikami. 

  Liečba fisúr je neoperačná (konzervatívna) a operačná (chirurgická v užšom zmysle slova).

     Konzervatívna spočíva v aplikácii hojivých obkladov, sedavých kúpeľov, mastí, krémov, olejov. Ich zloženie má za cieľ dezinfikovať ranu, podporiť hojivé procesy, najmä granuláciu spodiny a prirodzené zaceľovanie defektu. Spravidla obsahujú aj bolesť tíšiacu, chladivú, protizápalovú zložku a látky proti opuchu.

     V mnohých prípadoch spôsobujú análne fistuly bolestivé stiahnutie (spazmus) zvieračov ritného otvoru. Spojené s veľkou obavou, niekedy až panickým strachom z blížiacej sa defekácie. Spazmus môže byť niekedy taký výrazný, že ho je potrebné uvoľniť miestnou aplikáciou uvoľňujúcich liekov, nie raz aj injekčnou formou. Neraz aj pomocou šetrného roztiahnutia (dilatácie), najmä prstom, s využitím miestnej, ale častejšie celkovej anestézie.

     Mnohí si pochvaľujú pozitívny výsledok konzervatívnej liečby análnych fistúl pomocou homeopatie či akupunktúry, čo je vec názoru a skúseností. Neslobodno ich preto podceňovať, ale ani preceňovať.

     Dobré výsledky sa darí dosiahnuť aj pomocou tzv. autodilatačných metodík, kedy sa k miestnym liečivým prostriedkom pridávajú stiahnutie uvoľňujúce pomôcky (dilatátory), ktorými - po zaškolení - si postihnutá osoba postupne uvoľňuje zvýšené stiahnutie vnútorného zvierača, s cieľom nielen uvoľniť bolestivý spazmus, ale aj podporiť prekrvenie, tým hojivé procesy v tejto časti tela. V niektorých prípadoch je však nutné siahnuť aj k čiastočnému preťatiu vnútorného análneho zvierača, aby sa dosiahlo zníženie jeho nadmerného tonusu, čo už je dosť vážny operačný výkon a vyžaduje špeciálnu kvalifikáciu aj zručnosť.

     Konzervatívna liečba fistúl sa dnes zdokonalila. Dokonca tak, že niektorí dokážu týmto terapeutickým spôsobom zvládnuť 80-90% všetkých prípadov. Preto je konzultácia s odborníkom na choroby posledných časti tráviacej sústavy (proktológ) vždy dobrou voľbou. 

Obr. 5: Iné znázornenie rozdielu medzi akútnou a chronickou análnou trhlinou.
Zdroj: https://klinikwasir.com/fissura-ani-2/
Obr. 5: Iné znázornenie rozdielu medzi akútnou a chronickou análnou trhlinou. Zdroj: https://klinikwasir.com/fissura-ani-2/ 

     Operačná liečba je indikovaná pri tzv. torpídnych fistulách, kedy všetky konzervatívne terapeutické spôsoby neboli úspešné alebo zlyhali. Princíp spočíva v operačnom vyrezaní fistuly, ktorá sa následne hojí uzatvorenou (zošije sa) alebo otvorenou cestou (nechá sa spontánne vyhojiť, čo je proces nielen zdĺhavý, ale aj dosť bolestivý a výrazne nepohodlný). Na krytie defektu sa používajú aj rôzne plastické postupy a operácie.

     Nedeliteľnou súčasťou každej liečby sú režimové a diétne opatrenia. Ich podstatou je dbať na prísny hygienický režim postihnutej oblasti, upraviť stravu, zabezpečiť vláčnu, ľahkú stolicu, aby miestne nedráždila a problémy s fistulou nezvýrazňovala.

     Súčasťou hygienických opatrení je úzkostlivo dbať, aby postihnutá oblasť bola čistá, vysprchovaná po každom znečistení, s následnou miestnou  aplikáciou hojivých prípravkov. Dôležité tiež je, aby intímne oblečenie bolo vždy suché, čisté a neškrtilo.  

     Pri liečbe análnych fistúl treba vždy najprv prehodnotiť úplnosť a dostatočnosť pitného režimu. Chronická dehydratácia sa totiž významne podieľa na reťazení nepriaznivých následkov, ktorých jedným z prejavov môže byť aj chronická obstipácia, s následnými ďalšími nepriaznivými dopadmi. Preto každé režimové opatrenie musí vo svojom prvom kroku prehodnotiť a nastaviť správny pitný režim (denná dávka vody pre dospelého za pokojových podmienok je 30 ml/kg/deň). Z diétnych opatrení sú odporúčané jedlá málo dráždivé, nekorenené, bez páliacich súčastí, prímesí, korenín, pochutín a zvýšená dodávka vlákniny (najlepšie prirodzenej, prírodnej). Uvedeným podmienkam dobre vyhovuje strava varená, dostatok zeleniny a ovocia.

     Mnohokrát je nutné využiť aj účinok preháňadiel, iných spôsobov zmäkčovania stolice, osvedčili sa probiotiká a iné výživové doplnky

     Pri liečbe análnych trhlín majú rozhodujúci vplyv režimové a hygienické opatrenia. Dokonca takým spôsobom, že dokážu spontánne a úplne vyliečiť určitú časť fisúr, čo niektorých zvádza sa domnievať, že ich možno bagatelizovať. A to by bola chyba, ktorá sa môže vypomstiť mnohými komplikáciami a nežiaducim vývojom, kam sa zaradzujú najmä vznik abscesov (dutina vyplnená hnisom), iných miestnych zápalov, podpora vyvinutia hemoroidov, vyprovokovanie krvácania, výskyt nehojacich sa fistúl (spojení) tejto časti tela s inými priľahlými štruktúrami (obr. 1), rozvinutím neschopnosti udržania stolice (análna inkontinencia), mnohopočetným zjazvením či dokonca malígnym zvrhnutím, čo už sú vážne a veľmi závažné chorobné stavy. Preto ich neslobodno podceňovať. A to bol aj hlavný dôvod, prečo sme sa im venovali v našom dnešnom blogu.

Autor: MUDr. Karol Džupa, CSc.
Autor: MUDr. Karol Džupa, CSc. 
Skryť Zatvoriť reklamu