Najčastejšou príčinou (90%) bývajú sklerotické pláty, ktoré sa postupne usádzajú vo vnútorných vrstvách stien tepien a ich priesvit zužujú. Neraz aj uzatvoria úplne. Spôsobuje to zníženie množstva privádzajúcej krvi, jej hromadenie pred prekážkou, čo proces kôrnatenia tepien ďalej zvýrazňuje.
Oslabením prietoku sa znižuje prívod artériovej krvi v príslušnom „povodí“ tepnového riečiska. Spôsobuje síce postupne vznikajúce, ale dosť dôsledne sa uplatňujúce problémy najrôznejšieho prejavu. Vyplývajú najmä z nedostatku privádzaného kyslíka a deficitu potrebných výživových zložiek, ktoré zabezpečujú látkovú premenu príslušných orgánových systémov v povodí postihnutej artérie, tým ich bezproblémové fungovanie.
Napriek tomu, že mechanizmus vzniku sklerotického procesu je pomerne dobre preskúmaný, jeho príčinu a dôvod, prečo sa u jedného vyskytne a prejaví viac ako u druhého porovnateľného, nám zatiaľ nie je dokonalým spôsobom jasný.
Najväčším negatívnym sprievodným javom je, že kôrnatenie tepien nepostihuje výlučne iba tepny dolných končatín, ale týka sa spravidla cievneho krvného systému celého tela. V mnohých prípadoch býva počiatočným varovným signálom pred obávaným sklerotickým procesom a neprekrvovaním srdcového svalu či mozgu, ktoré dokáže ohroziť nielen zdravie, ale najmä život postihnutej osoby. Nie sú zriedkavé ani prípady, kedy sa jedná, z nejakého zatiaľ nie celkom známeho dôvodu, sprvoti viac o postihnutie končatinové, než centrálnych orgánov krvného obehu a nervovej činnosti.
Z uvedeného dôvodu sa preto javí dosť pravdepodobná genetická predispozícia osôb, smerom k vzniku uzáverovej choroby tepien dolných končatín. No súbežne sa prízvukuje dlhodobá nezdravá prítomnosť ďalších faktorov.
Na prvom mieste a celkom bez najmenších pochýb je to fajčenie. K ďalším patrí tiež vek (starší sú náchylnejší), pohlavie (muži bývajú oproti ženám častejšie postihnutí), čo môže súvisieť s hormonálnymi vplyvmi a typom látkovej premeny (metabolizmu). Podporuje túto úvahu aj skutočnosť, že ľudia s metabolickými ochoreniami (napr. cukrovka, dna, poruchy metabolizmu tukových látok, obezita a metabolický syndróm, choroby žliaz s vnútorným vylučovaním, tzv. toxometabolické choroby a dlhodobé stavy) sú na urýchlený vznik sklerotických tepnových zmien viac náchylní, oproti zdravým.
Uzáverové ochorenie tepien dolných končatín môže byť ohraničené na niektorú časť tepnového úseku (segmentálne postihnutie) alebo sa týkať celého priebehu hlavných tepien, prípadne ich prevažnej časti. Ďalšie praktické delenie, s ohľadom na zamýšľaný ďalší postup, rozoznáva sklerotické ochorenie tepien s uzáverom čiastočným a úplným.
Uvedené delenia majú dominantný vplyv na určenie typu liečby (konzervatívny, operačný alebo kombinovaný) a jej taktiku (vytýčenie druhu a postupnosti jednotlivých dielčích krokov).
Príznaky uzáverového ochorenia tepien dolných končatín závisia od jeho rozsahu a dĺžky trvania. Vyplývajú hlavne z nedostatku kyslíka a živín postihnutej oblasti. Spočiatku ochorenie býva bezpríznakové, resp. spojené iba s občasnými problémami, v zmysle slabšieho svalového výkonu (štádium I).
Neskôr sa vyvinie do rôznych prejavov. Najmä ide o kŕče, svalovú ochabnutosť, zníženie výkonnosti, chlad (oproti podobnej časti druhej končatiny), mravčenie (parestézie), atrofiu tkanív (nechtov, kože, svalov, šliach, kĺbov). Typickým príznakom sú tzv. klaudikácie (II. štádium). Ide o stupňujúcu sa bolesť dolných končatín, najmä v lýtku, ktorá sa objavuje pri bežnej chôdzi, až sa zvýrazní natoľko, že postihnutá osoba ju musí (chôdzu) prerušiť. Chvíľka v stoji zlepší krvné prekrvenie natoľko, že môže v chôdzi opäť pokračovať. No po absolvovaní určitej vzdialenosti (pomerne presne sa opakujúcej) musí nasledovať ďalšia prestávka na zlepšenia prekrvenia postihnutej končatiny.
Pre chorého a jeho lekára je to veľmi dôležitá informácia. Vrátane presného údaju o vzdialenosti, ktorú dokáže prejsť, pokým sa objavia prvé známky bolesti a kedy už sú také intenzívne, že ho prinútia zastaviť.
V prípade, že sa bolesti z občasných a po námahe zmenia na trvalé, pokojové a nočné, ide o III. štádium, gangrénu predchádzajúce (pregangrenózne). A to už priamo ohrozuje nielen zdravie, ale aj život postihnutej osoby, lebo neprekrvenie príslušných partií tela, nedostatok kyslíka a živín v povodí postihnutej artérie, spôsobuje aj hromadenie nezdravých produktov nedostatočne výkonného a zlého metabolizmu.
Hrozí odumretie nejakej časti (suchá gangréna), jej zhnisanie (vlhká gangréna), čo je IV. štádium uzáverového ochorenia tepien dolných končatín, ktoré končí (prinajmenej) amputáciou väčšej či menšej časti postihnutej končatiny.
Podobne ako v iných prípadoch aj pri uzáverových ochoreniach tepien dolných končatín sa diagnostika začína tvoriť posúdením anamnézy (rozhovor s pacientom). Nasleduje klinické vyšetrenie, ktoré diagnostik realizuje najprv iba pomocou svojich zmyslov. Neopomína pritom sledovať a zhodnotiť aj celkový stav organizmu a najmä obehového systému.
Skúsení vaskulárni špecialisti a cievni chirurgovia týmto spôsobom dostanú veľkú sadu rozhodujúcich informácií, ktoré ich prinajmenej nasmerujú v plánovaní doplňujúcich vyšetrení. Dnes im dominuje vyšetrenie tepien pomocou ultrazvuku, ale všetky ďalšie zobrazovacie metodiky, napr. angiografia (znázornenie tepien pod röntgenom), kontrastné vyšetrenie pod CT (počítačová tomografia) a MRI (magnetická rezonancia) kontrolou, termovízia či izotopové vyšetrenia sa zvyčajne dopĺňajú, aby celkový záver, nasmerovanie liečby, boli zhodnotené z niekoľkých uhlov pohľadu.
Liečba uzáverových chorôb tepien dolných končatín sa delí na neoperačnú (konzervatívnu) a operačnú (invazívnu), čo záleží najmä od stupňa a rozsahu postihnutia končatinových artérií.
Konzervatívna liečba pozostáva predovšetkým a najčastejšie v aplikácií liekov, ktoré uvoľňujú svalstvo steny ciev a rozširujú ich (vazodilatanciá). Zlepšujú tým priesvit a prietok aj iných artérií, čo je vítaným bonusom. Ponuka na trhu je dnes pomerne široká a nejde ani tak o to, aby si ich pacient na sebe postupne odskúšal ako skôr o fakt, že nie každý liek musí byť pre každého rovnako účinný. Preto sa hľadajú rôzne medikamenty a vhodné kombinácie. Spolupráca s dotknutou osobou je v tomto procese veľmi dôležitým faktorom úspechu.
Ďalším, pomerne častým liekom, bývajú prostriedky na riedenie krvi (antiagreganciá, antitrombotiká), aby sa zabraňovalo zhlukovaniu krvných doštičiek a narastaniu počínajúcej drobnej, mikroskopickej trombózy. Pôsobia súbežne preventívne aj liečebne.
Samozrejmosťou sú odporúčania na sprísnenie životosprávy, výživy a pohybový režim. Problematike sa budeme venovať neskôr.
Operačné metodiky majú za cieľ obnoviť prúdenie krvi sklerotickým procesom postihnutej artérie. Docieľuje sa to cestou zásahu vo vnútri artérie alebo zvonku.
V prvom prípade sa realizuje napr. odstránenie sklerotických plátov, roztiahnutie tepny, vkladajú sa stenty (trubicové prostriedky, ktoré prekonajú zúžené miesto v tepne a obnovia jej priechodnosť, obr. 5, obr. 7). Najčastejším vonkajším zásahom býva naloženie premostenia (by pass, obr. 6), pričom môže byť použitá žila vlastná, od darcu alebo umelohmotná náhrada.
Niekedy je možné dobrú obnovu priechodnosti (revaskularizáciu) dosiahnuť našitím priesvit rozširujúceho plátu na hlbokej stehennej tepne (profundoplastika) a zvýšiť tak krvný prítok alebo zásahom na špeciálnom nervovom systéme v driekovej oblasti (lumbálna sympatektómia). Neraz to býva konzervatívnu liečbu doplňujúca alternatíva, ale nezriedka aj metóda poslednej voľby v prípadoch, kedy celkový zdravotný stav pacienta rozsiahlejší výkon na cievnom systéme nedovoľuje. Súbežné režimové a diétne opatrenia sú vtedy veľmi dôležitou a často jedinou možnosťou aj s vedomím, že dokážu oveľa menej, než medikamentózna alebo operačná liečba, ale ich absencia celý proces kôrnatenia tepien významne zhorší. Čiže, ide o klasický príklad rozporu výberu. Nie medzi dobrou a zlou, ale, žiaľ, neveľmi dokonalou a ešte horšou alternatívou.
Nanajvýš nepríjemným možným vývojom uzáverového ochorenia tepien dolných končatín je úplný uzáver priesvitu väčšej či menšej tepny, bez kompenzácie obehu prirodzenými, umelo vytvorenými spojkami alebo iným operačným zásahom. Tiež v prípadoch, kedy sa postihnutie sklerotickým procesom rozšíri na celú obeh zabezpečujúcu artériu alebo dôjde k upchávaniu aj malých a celkom drobných tepničiek.
Dochádza k odumretiu tkanív tých častí končatiny, ktorú postihnuté artérie zásobujú. Vznik gangrény (suchej aj vlhkej) už znamená, že proces diagnostiky a liečby sa musí maximálne urýchliť, aby zastavil jej devastačné pokračovanie, ohraničil ju, minimalizoval rozsah odumretých častí a dovolil čím možno menšie odstránenie (amputáciu) časti končatiny, ktorá musí nasledovať.
A to už sú zložité problémy (nielen pre pacienta, ale aj pre lekára), nie vždy končiace vyliečením alebo uspokojivým výsledkom. Mnohokrát s povzdychom, prečo sme spoločne dovolili, aby to dospelo to pokročilého štádia a nezahájili liečbu aj prevenciu komplikácií oveľa, oveľa skôr.
K najdôležitejším preventívnym nefarmakologickým opatreniam patrí odstrániť zo svojho života škodliviny, najmä fajčenie, pokiaľ má osoba uzáverové ochorenie tepien dolných končatín.
Nie obmedziť ho, ale úplne sa fajčenia vzdať!
Lebo po ľubovoľne trvajúcom „pôste“ jediná vyfajčená cigareta dokáže úplne znegovať pozitíva, ktoré boli nefajčením doposiaľ dosiahnuté. Z mojej mnohoročnej praxe môžem bez najmenších pochýb potvrdiť, že je to kľúčové rozhodnutie pre ďalší vývoj ochorenia a zdravotného stavu z neho plynúceho.
V poradí na druhé miesto dôležitosti je potrebné zaradiť dôslednosť pri dodržiavaní pitného režimu. Docieliť, aby sa odstránila prehnaná hustota a priľnavosť krvi k stene tepny, zvýšila jej tekutosť a posilnilo zníženie vnútorného trenia (viskozita).
Pripomenieme, že dospelá osoba by mala dodržať pitný režim v dennej dávke 30 mililitrov vody na kilogram svojej telesnej hmotnosti. Tiež to, že polievky, čaj, káva, ani alkoholické nápoje, vrátane piva a vína, sa do prepočtu nerátajú!
Z výživových opatrení je dôležitý príjem kvalitných bielkovín, s vyváženým pomerom zdrojov rastlinných (napr. strukoviny) a živočíšnych (rôzne druhy mias) v pomerne 1:1.
Veľký dôraz sa kladie na stravu s bohatým zastúpením prírodných vitamínov (najmä v čerstvom ovocí a zelenine), ktorých lídrom je hlavne vitamín C. Tiež prírodných minerálnych látok v širokej ponukovej palete, vrátane tzv. stopových a prechodných prvkov. Rovnako treba dbať, aby sa prísun živočíšneho cholesterolu zo stravy významne znížil. Týka sa to predovšetkým mastných mias a živočíšneho tuku.
Medzi prírodné molekuly na podporu rozširovania ciev (vazodilatačné) sa zaradzujú tie, ktoré umožňujú tvorbu, mobilizáciu, ochranu alebo využívanie oxidu dusnatého (NO – v prírode sa syntetizuje najčastejšie z aminokyseliny L- arginín). Tiež vitamín C, flavonoidy, iné polyfenoly a antioxidanty. Okrem účinku rozširujúceho stenu tepien, môžu tiež zabraňovať ich kŕčovitému stiahnutiu, majú protizápalový účinok, zabraňujú zhlukovaniu trombocytov (pôsobia tým proti vzniku trombóz).
Medzi požívatiny, ktorým bol preukázaný obsah látok s vazodilatačným účinkom patria napríklad kakaové bôby, najmä horká čokoláda s vysokým podielom kakaa (vyše 70%) a málo osladená, citrusy v širokej palete, granátové jablko, červená repa (cvikla), ďumbier (zázvor), špenát, rukola, cesnak a cesnakovité, rozmarín, zeler, hloh, arnika, čučoriedky, ginko, ženšen, mäta, zelený čaj, koriander, kardamón, zelená káva, pŕhľava a iné liečivé rastliny. Ich význam spočíva hlavne v tom, že obsahujú viac druhov biologicky aktívnych látok, ktoré vzájomne pôsobia synergicky, čiže priaznivo zvyšujú a rozširujú svoje účinky.
Ku kľúčovým preventívnym opatreniam nevyhnutne patrí aj zintenzívnenie pohybových aktivít, no hlavne chôdze. Najmä u tých, ktorí môžu byť náchylní k vzniku obštrukčného ochorenia tepien dolných končatín, majú niekoho z najbližších príbuzných, ktorí ho mali, v dvoch, po sebe idúcich generáciách, trpia úvodnými stupňami ochorenia (najmä I.-II. štádia).
Kritickým bodom intenzity a dĺžky trvania chôdze je prekonať prahovú bolesť. Vytrvať v chôdzi, napriek stúpajúcej bolesti ju neprerušiť a zvládnuť navyše znesiteľnej záťaže ešte niekoľko krokov (5-10). Čiže pohybovať sa už v štádiu výrazného kyslíkového deficitu.
Ukazuje sa, že uvedené opatrenie núti organizmus robiť prirodzené obchádzky (prirodzený by pass) mobilizáciou rezerv z pomerne veľkej zásoby ciev, vrátane tepien, no existujúcich v akomsi „driemajúcom“ stave, kedy sú síce prítomné a dobre vyvinuté, ale spľasnuté, tým nefunkčné. Náš organizmus má z celkovej kapacity 20-40% (niektorí uvádzajú aj vyššie číslo, dokonca až 60-80%) driemajúcich tepien dolných končatín. Až nedostatok kyslíka, živín a jeho opakovaná naliehavá potreba ich „prebúdza“ k činnosti.
Vo svojej praxi som mal možnosť stretnúť mnohých, ktorým sa vytvorili týmto spôsobom prirodzené „obchádzky“ (kolaterály), dokonca spárované. Obišli upchatý úsek tepny, dokonale obnovili prúdenie artériovej krvi do končatiny a úplne sfunkčnili jej krvný obeh.
Rozumným spôsobom „ísť za bolesť“ je preto dôležitým prvkom pohybovej rehabilitácie ľudí s uzáverovým ochorením tepien dolných končatín.
Paradoxom akejkoľvek doby, tú dnešnú nevynímajúc je, že v mnohých prípadoch si uvedomíme závažnosť a pokračujúcu hrozbu zbabraného zdravotného stavu pomerne neskoro, kedy návrat do normy je zložitý alebo sa úplne vytratil.
Cesta späť nie je možná.
Uzáverové ochorenie tepien dolných končatín, spôsobené postupujúcim ukladaním sklerotickým plátov je, žiaľ, tragickým príkladom.
Potrebné je na to nielen myslieť, ale hlavne naučiť sa rozoznávať a rozumieť včasným signálom svojho tela, následne zakročiť, aby k tomu nikdy nedošlo.
Aj preto sme dnes vybrali túto chúlostivú a nanajvýš nepríjemnú chorobnú jednotku.
