nachádzajúcich sa v ústnej dutine a priľahlých štruktúrach, predovšetkým slinami. Ich úlohou je podporiť zmäkčenie, natrávenie a čiastočné vstrebávanie najrôznejších látok.
Mechanizmy, zamedzujúce návrat trávenej hmoty zo žalúdka do pažeráka (antirefluxné), majú za úlohu umožňovať voľný priechod potravy z úst a hltanu do žalúdka a súbežne nedovoľovať jeho spätný návrat. Zabraňovať, aby sa potrava a iné súčasti obsahu žalúdka dokázali pohybovať „proti prúdu“.
Medzi dôležité patrí špeciálny sval, horný pažerákový zvierač, ktorý tvorí prirodzenú bariéru regulácie aktu dýchacieho a hltacieho. Zabraňuje, aby sa strava dostala do dýchacích ciest. Pri vstupe jedla do tejto oblasti sa zvierač uvoľní, aby mohlo vstúpiť do ďalšej časti pažeráka a vzápätí sa opäť zmrští, tým uzatvorí túto prístupovú cestu.
Okrem uvedeného svalu sa na antirefluxnom manévri podieľa ďalších osem faktorov. Ide o dolný pažerákový zvierač, tzv. Hisov uhol medzi pažerákom a žalúdkom, brušná časť pažeráka (pažerák patrí medzi orgány, ktorého horná časť je umiestnená v hrudnej, dolná v brušnej dutine), závesný (fixačný) aparát pažeráka a žalúdka, usporiadanie vlákien svaloviny žalúdka, oblasť vstupu pažeráka do žalúdka (hiatus) a tzv. sliznicová rozeta. Obr. 1.
Plynie z toho, že ide o zložitý mechanizmus, ktorý musí nielen perfektne fungovať, ale byť tiež vo vzájomnom súzvuku (koordinácii) svojich činností. Ďalším zásadným záverom je, že jednotlivé časti antirefluxného mechanizmu sa môžu vzájomne zastúpiť, ale aj skutočnosť, že akákoľvek porucha hociktorého z nich môže prispievať k vzniku refluxnej choroby pažeráka.
Pod pojmom refluxná choroba pažeráka sa rozumejú chorobné stavy pažerákovej sliznice, ktoré spôsobuje vracajúci sa obsah žalúdka, v tomto prostredí neznámy a nepotrebný, preto sa správa agresívne. Vrátane kyslosti žalúdočnej šťavy, premiešanej s enzýmami, hormónmi a inými látkami, produktami žalúdočnej sliznice a steny. Ale, súčasťou vracajúcej sa hmoty môže byť aj silne alkalický obsah z dvanástnika a tenkého čreva, prepojený s tráviacimi enzýmami, hormónmi pankreasu, žlčou a jej agresívnymi kyselinami. Hotový galimatiáš. Podstatné však je, že pažeráková sliznica nie je uspôsobená uvedené agresívne faktory znášať (tolerovať), preto jej škodia.
Odolávanie samočistiacich schopností sliznice pažeráka je prípad od prípadu rozdielne. U niekoho silnejšie u iného chabé. Od nich však záleží do akej podoby sa napokon refluxná choroba pažeráka vyvinie. Odolná osoba môže vzdorovať aj dlhšiu dobu, ale spravidla sa nakoniec presile poddá. Najmenej dvoma spôsobmi. Vývojom tzv. funkčnej (nekomplikovanej) formy refluxnej choroby pažeráka alebo vznikom organickej formy (komplikovanej), čo je z hľadiska závažnosti oveľa ťažší a zložitejší prípad. Veľmi často si vyžadujúci až operačnú liečbu ako poslednú z možností zjednania nápravy.
Závažnosť refluxnej choroby pažeráka záleží aj od povahy chorobných zmien, ktoré spôsobujú škody, najmä na sliznici. Počnúc malými, plošnými slizničnými defektami (vredmi, ulkusmi) v tzv. 1. a 2. štádiu, po splývajúce a hlboké poruchy celistvosti sliznice a pod ňou uložených vrstiev pažerákovej steny v 3. a 4. štádiu.
Aby problém nebol dosť zložitý, býva rozsah a hĺbka defektov sliznice zvyčajne sprevádzaný zápalovými zmenami rozličnej intenzity. V konečnom účtovaní to znamená, že aj svojim rozsahom menej závažné poruchy integrity sliznice pažeráka môžu sprevádzať intenzívnejšie sprievodné príznaky. Pacient ich pociťuje oveľa emotívnejšie a škodia mu silnejšie ako hlbšie a rozsiahlejšie poruchy celistvosti sliznice, bez sprievodného zápalu.
Okrem zlyhania niektorého – niektorých z vyššie popísaných antirefluxných mechanizmov, sa z príčinného hľadiska na vzniku refluxnej choroby pažeráka môžu podieľať aj ďalšie faktory. K najčastejším patrí tzv. axiálna hiátová hernia (prietrž), ktorá má až 85% podiel na všetkých príčinách. Obr. 2.
Ide o prietrž, pri ktorej sa brušná časť pažeráka a horná časť žalúdka dostanú z dutiny brušnej do hrudnej, v oblasti tzv. hrudného mediastína. A to škodí niekoľkonásobne. Preto v týchto prípadoch je takmer stopercentne nutná operačná liečba.
Závažnou príčinou vzniku refluxnej choroby pažeráka je aj tzv. chalázia. Vrodená neschopnosť sťahovacej funkcie dolného zvierača pažeráka.
U novorodencov je dosť častá. Našťastie, postupne sa spontánne upraví do normy. Preto je nutné bábätká po najedení správne polohovať v skoro zvislej polohe, nechať odgrgnúť, až potom uložiť do síce ležiacej, ale šikmej, hlavičkou a hornou časťou telíčka hore vyvýšenej polohy, prípadne s miernym vytočením na jednu stranu, aby sa správnym polohovaním zabraňovalo navracaniu obsahu žalúdočka späť a jeho prípadnému vdýchnutiu.
V dospelosti je chalázia (tzv. získaná) zriedkavá, jej liečba býva zložitá a veľmi často končí až vykonaním špeciálnej operácie, nie v každom prípade a u každého rovnako úspešnej.
K ďalším príčinám vzniku refluxnej choroby pažeráka patria komplikácie po rôznych ochoreniach v tejto časti gastrointestinálneho ekosystému a priľahlých orgánových sústav, vrátane pooperačných komplikácií, ktoré narušili niektorý – niektoré z antirefluxných súčastí, čo je dosť veľký problém, lebo operácia z dôvodu jednej príčiny (akokoľvek závažnej) si následne vynúti ďalšiu, kvôli refluxnej chorobe pažeráka, ktorú vyprovokovala.
Mnohé literárnej zdroje uvádzajú, že na pažerákovú refluxnú chorobu sú náchylnejšie obézne osoby, ale aj tí, ktorí majú z nejakého dôvodu dlhodobo zvyšovaný alebo zvýšený vnútorný brušný tlak. Napríklad ťažko pracujúci, siloví športovci alebo pri chronickej zápche (obstipácii sme venovali jeden blog, viď aj www.symptomedica.com).
Pažeráková refluxná choroba sa zvykne označovať aj skratkou GERD (z anglického GastroEsophageal Reflux Disease – žalúdkovo pažeráková refluxná choroba).
Výskyt ochorenia sa určuje zložito, iba odhadom, lebo veľké súbory predpokladajú, že tých, ktorí sa napokon nechajú precízne došetriť je iba pätina z celkového počtu postihnutých. Ostatní sa svojou chorobou dokážu pretrápiť, považujú ju za niečo iné, nevedia o nej alebo vedieť nechcú v obave, aby sa za subjektívnymi príznakmi nenašlo niečo nanajvýš zložitého či dokonca zlovestného. Preto sú odhady opatrné a aj s uvedeným „bonusom“ predpokladajú ročný výskyt tritisíc prípadov na stotisíc obyvateľov.
Napriek faktu, že ide o triezvy odhad, na dolnej hranici skutočnosti, je to dosť vysoké číslo. O to viac, že presná hodnota je s najväčšou pravdepodobnosťou ešte vyššia.
Aktuálnym nepríjemným zistením tiež je, že za posledných dvadsať rokov došlo k desaťnásobnému vzostupu prítomnosti refluxnej choroby pažeráka. Rovnako aj, že veková hranica, kedy choroba vzniká, sa presunula od vyšších hodnôt smerom k štyridsiatke (rovnakým dielom u mužov aj žien), čo nie je veľmi priaznivý parameter.
Medzi najčastejšie príznaky pažerákovej refluxnej choroby patrí pálenie záhy (pyróza) u 30-40% aspoň raz mesačne, z nich u pätiny dokonca jedenkrát denne. Pyróza býva najčastejšie po najedení sa, najmä mastných jedlách a pokrmoch z kysnutého cesta. Spúšťačom môže byť aj čierna káva, alkohol, fajčenie, ale tiež psychické rozrušenie. Asi polovica postihnutých máva opakujúce sa zápaly sliznice pažeráka. Niektorí občas zvracajú, zväčša kyslastý obsah, kyslé sa im aj odgrgáva a podobným spôsobom majú formovaný nepríjemný zápach z úst. K ďalším príznakom patria bolesť za hrudnou kosťou, niekedy v krku či hornej časti brucha, tesne pod mečíkom (s obavou či nejde o srdcový infarkt), tiež problémy s prehĺtaním, dokonca spojené s bolesťou (dysfágia), pocit cudzieho telesa v krku, nedostatočný oddych po spánku, dokonca kvôli tomu obavu z blížiacej sa noci. Preto uprednostňujú spánkovú polohu v polovičnom sede.
K nezriedkavým príznakom pažerákovej refluxnej choroby patria problémy so sťaženým nadýchnutím sa, dýchaním a kašeľ, najmä nočný (v horizontálnej polohe dochádza k lepšiemu spätnému chodu trávenej hmoty zo žalúdka). Vyvoláva to nielen zápaly a vredy sliznice pažeráka, ale aj zápaly hrtanu, priedušiek či pľúc. U ľudí, ktorí trpia prieduškovou astmou, prispieva vdýchnutie vracajúceho sa obsahu k jej zhoršeniu alebo vyprovokovaniu stavov podobných astme u ľudí, ktorí doposiaľ s ňou nikdy problém nemali.
Diagnostika refluxnej choroby pažeráka sa dnes opiera o precíznu analýzu podrobných informácií od postihnutej osoby (anamnézy). Sprevádzajú ho laboratórne vyšetrenia, najmä krvné, ale dominuje endoskopické vyšetrenie. Najmä preto, lebo endoskopický nález býva pomerne typický. Dopĺňa ho mikroskopické vyšetrenie počas výkonu odštiknutej vzorky sliznice, ktorý predpokladanú diagnózu spresní. Niekedy sa počas endoskopie naberajú aj iné vzorky z obsahu pažeráka, kvôli ďalšiemu precizovaniu diagnostiky (napr. prítomnosť mikroorganizmov či hodnota pH). Na ďalšie upresnenie diagnózy sa môže vykonať aj špeciálne röntgenologické vyšetrenie s kontrastnou látkou v polohe so zníženou hornou časťou tela. Podľa potreby a priebežných nálezov sa vyšetrenia dopĺňajú o ďalšie.
Liečba refluxnej choroby pažeráka spočíva v diétnych a režimových opatreniach, medikamentóznej terapie a prípadnej operácie.
Diétne odporúčania presadzujú jesť málo, komfortne, častejšie (približne raz za tri-štyri hodiny), večer vyložene striedmo (najneskôr tri-štyri hodiny pred predpokladaným uložením sa k nočnému spánku) a komótne (žiadne hltanie opreteky). Uprednostňovať treba jedlá ľahko stráviteľné a jednoducho tepelne upravované (var, dusenie, pečenie). Vyhýbať sa mastným, údeným na priamom ohni, zložito pripravovaným, vysmážaným na opakovane alebo dlhodobo používanom oleji či tuku (čiže ak vyprážané, potom z prvého vysmážania), tiež vynechávať dráždivé a korenené ingrediencie, odpustiť si alkohol a cigarety.
Z ďalších opatrení je potrebné dodržať požiadavku, že jedlo je obrad. Dopriať si aspoň krátky oddych a namiesto záverečnej sladkosti či cigaretky radšej s chuťou zjesť mištičku šalátu, najlepšie zelenej listovej zeleniny.
Veľmi dôležitou súčasťou je tiež dbať, aby sa ustálila črevná peristaltika a akt vyprázdňovania (o probléme sme písali už niekoľkokrát), vrátane precízneho užívania prírodných foriem vlákniny a vhodného výberu probiotických prípravkov (o „dobrých“ mikroorganizmoch sme písali už mnohokrát, viď aj www.symptomedica.com).
Závažnou podmienkou je tiež ubrať zo životného tempa a zmierniť množstvo stresorov, ktorým musíme čeliť. Čím o mladšiu (smerom k štyridsiatke) osobu ide, tým je uvedená požiadavka naliehavejšia. Nutné je zaradiť nové mimopracovné pohybové a psychické aktivity, spevniť telo a ducha, dopriať si aktívny oddych, zmysluplnú dovolenku, posilniť spánok.
Medikamentózna liečba je vo výhradnej kompetencii špecialistov, ktorých lídrom by mal byť skúsený gastroenterológ. Porada s praktickými skúsenosťami podkutým nutricionistom je metódou voľby. Cieľom liečby tabletkami a inými liečivami je sústrediť sa na zmiernenie kyslosti žalúdkového obsahu (pokiaľ je prítomná), posilňovať protektívne faktory činnosti slizníc, najmä pažerákovej a žalúdočnej (písali sme o nich celkom nedávno), oslabovať agresívne slizničné faktory, najmä v horných častiach gastrointestinálneho ekosystému (ústna dutina, hltan, pažerák, žalúdok, dvanástnik a tenké črevo), aplikovať takú liečbu, ktorá znormalizuje pohyblivosť trávenej hmoty (od žalúdka až po konečník), ale aj lieky upokojujúce, stres zvládajúce (vrátane adaptogénov, tiež sme o nich nedávno písali), prípadne aplikovať antibiotickú a protizápalovú liečbu. Podotýkame, že režimové a diétne opatrenia sú identické s tými, ktoré sú uvedené vyššie.
K operačnej liečbe sa pristupuje po absolútnom zlyhávaní konzervatívnej terapie alebo pri nežiaducom vývoji a komplikáciách. Podľa analýzy doplňujúcich diagnostických záverov a starostlivom zvážení. Dôvod (indikáciu) a taktiku prístupu v podobe výberu najvýhodnejšieho riešenia, robí v spolupráci s gastroenterológom a inými špecialistami, chirurg. Môže sa jednať o rôzne výkony, ale pokiaľ sa jedná o samotný pažerák, osvedčili sa rozličné plastiky, ktorých cieľom je napraviť nepriaznivé súčasti poškodeného antirefluxného mechanizmu, resp. ich posilniť.
Problémom dneška nie je iba fakt, že výskyt refluxnej choroby pažeráka je dlhodobo na vzostupe a presúva sa do mladších vekových kategórií. Varovným dôvodom sú komplikácie, ktoré prináša okamžite alebo z dlho neriešeného pretrvávania. Okrem zápalu sliznice, vzniku rôznych slizničných defektov (vredov, ulkusov), hrozby náhleho krvácania či dokonca prederavenia (perforácie, ruptúry), hrozí, že opakované zápalové procesy spôsobia postupné zjazvenie priesvitu pažeráka, až ho urobia nepriechodným (stenotickým). Druhým najvážnejším vyústením môže byť také dráždenie sliznice, ktoré vyprovokuje zhubné (malígne) zvrhnutie buniek jeho steny. A to už sú už veľmi vážne dopady, ktorých riešenie je nielenže nanajvýš zložité, rizikové, ale zaťažené neraz aj neúspechom.
Preto neslobodno nad refluxnou chorobou pažeráka mávnuť rukou a nejako ju „pretrpieť“. Náš dnešný blok sa s uvedeným konštatovaním stotožňuje, lebo je najlepším štartom k odhodlaniu nechať sa poriadne vyšetriť a zveriť do rúk špecialistov.
