Na úvod dovoľte pár spomienok lekára na to, čo sa v našom zdravotníctve dialo počas uplynulých približne 50 rokov. Pôvodne som chcel pripomenúť iba históriu ale to, čo sa dialo v minulosti silne ovplyvňuje súčasnosť a tieto súvislosti treba pripomínať.
Maturoval som v roku 1966 a nastúpil na štúdium medicíny na Lekárskej fakulte UK v Bratislave. Prijali nás okolo 700 do troch odborov - všeobecné lekárstvo, detské lekárstvo a zubné lekárstvo. Samostatný študijný odbor detské lekárstvo po mnohých “systémových” reformách v našom zdravotníctve zrušili – aj to je jedna z príčin nedostatku detských lekárov na Slovensku v súčasnosti. V tom čase boli na Slovensku iba 2 lekárske fakulty – v Bratislave a v Košiciach. Nadbytok záujemcov o štúdium bol obrovský, takže fakulty mali z čoho vyberať. Fakulty sa snažili aspoň priblížiť k ideálnemu modelu štúdia – prijať veľa kandidátov a v prvých ročníkoch ich “prefiltrovať”. Filtrovanie začalo už v prvom ročníku – skúšky z biológie (prof. Vršanský), chémie (prof. Kubis), lekárskej fyziky (doc. Hupka), histológie (prof. Stanek), v treťom semestri skúška z anatómie (prof. Čierny) a nakoniec patologická anatómia (prof. Brozman) a patologická fyziológia (prof. Antal a neskôr prof. Bárta) v 4. ročníku nás definitívne preriedili a názorne nám ukázali, čo nás v najbližších rokoch pri klinických disciplínach čaká. Štúdium nás ukončilo približne 400, takže skoro polovica (43%) z prijatých do prvého ročníka štúdium v riadnom čase neukončila.
Boli sme prvým ročníkom, ktorého absolventi nedostali umiestnenky. Pre tých, ktorí nevedia čo to bolo: štát každému absolventovi LF po skončení vysokej školy doručil umiestnenku, informáciu o zdravotníckom zariadení kde sa má hlásiť a kde ho prijmú do zamestnania. Na želania absolventov sa veľmi ohľad nebral – rozhodujúce bolo čo štát potreboval. Po zrušení umiestneniek vznikol problém s nájdením miesta – voľných miest bolo relatívne dosť, ale v mestách a atraktívnych špecializáciách už boli obsadené. Mnohí sme začínali ako ašpiranti na získanie titulu kandidáta vied (CSc), alebo ako učitelia - asistenti na lekárskych fakultách bez zdravotníckeho miesta v nemocnici. Mali sme potom problémy s uznaním doby prípravy na atestáciu a aj na vtedajšie pomery nízke platy.
Špecializačná príprava sa robila v nemocniciach, ktoré mali súhlas na prípravu v danej špecializácii. Príprava na atestáciu 1. stupňa trvala minimálne 3 roky, príprava na atestáciu 2. stupňa v odbore chirurgia minimálne 5 rokov, príprava na špecializačné (nadstavbové) atestácie z chirurgických, ale aj internistických odborov trvala minimálne 3 roky, väčšinou 5 a viac rokov (napr. hrudná chirurgia alebo neskôr kardiochirurgia). Podmienkou na zaradenie do niektorých špecializácií bolo absolvovanie atestácie II stupňa zo základného odboru, u mňa z chirurgie. Takže ja som atestoval z chirurgie i. stupňa, z chirurgie II. stupňa a ako prvý na Slovensku vtedy v novom odbore kardiochirurgia. Toto nariadenie sa neskôr zrušilo a na zaradenie do špecializácie stačila atestácia I. stupňa zo základného odboru. Na špecializáciu sme sa museli prihlásiť skoro, trvanie špecializačnej prípravy začínalo dňom schválenia prihlášky na Inštitúte pre ďalšie vzdelávanie lekárov a farmaceutov (ILF) v Bratislave. Pred samotnou atestáciou kontrolovali na ILF trvanie prípravy doslova na dni. Ak chýbal čo len deň, atestovali ste až v nasledovnom termíne. Samotná atestácia nebola prechádzka rajskou záhradou – bola to verejná skúška a mnoho kolegov na ňu nemá najlepšie spomienky. Profesor Šimkovic sedel skrytý za kvetinou, počúval a keď sa mu nepáčilo čo adept hovorí začal mu klásť pomocné otázky. Obyčajne skončili pri zrážaní krve a kandidát sa mohol za rok ukázať na skúške znovu. Pre lekára, ktorý s veľkou slávou odchádzal do Bratislavy na druhú (primársku) atestáciu a nespravil ju, to bola veľká hanba. Prihlásiť sa mohol v podstate každý, kto kvalifikačne vyhovoval, ale prihlášku musel doporučiť priamy nadriadený (primár, prednosta), stranícka organizácia a krajský odborník pre danú špecializáciu. Teoreticky kraj musel mať pre vašu špecializáciu voľné miesto. Ak niekto z nich povedal nie, mohli ste donekonečna robiť ako nekvalifikovaný lekár – ale to sa stávalo zriedka. Pamätám si kolegu, ktorý chcel robiť chirurgiu, ale prijali ho na vtedy vznikajúce ARO oddelenie, doporučili mu atestovať z chirurgie 1. stupňa a potom z anesteziológie (anesteziológia vtedy nebola samostatným odborom ale nadväzovala nad atestáciu z chirurgie 1. stupňa). Atestoval z chirurgie, potom mnoho rokov bojoval o to, aby bol preložený na chirurgické oddelenie a mohol si po patričnej príprave spraviť aj druhú atestáciu z chirurgie. Atestáciu z anesteziológie vytrvalo odmietal. Nakoniec sa mu to podarilo a stal sa dobrým chirurgom.
Kedy začali byť problémy s odchodom lekárov a sestier zo Slovenska? Už pred rozpadom Československa začali slovenské sestry vo veľkom odchádzať do Čiech. České nemocnice boli lepšie vybavené, sestry dostali ubytovanie a väčšinou aj vyššie platy. Väčšina sa tam vydala, získali občianstvo zostali tam trvalo. Lekárov odchádzalo menej, ale v Čechách ich vítali s otvorenou náručou. České zdravotníctvo, aj keď sme to neradi počuli, bolo vždy na vyššej úrovni, ako zdravotníctvo naše. Do českého zdravotníctva išlo vždy relatívne viac peňazí ako na Slovensku. Po otvorení hraníc, začali sestry masívne odchádzať do Rakúska. Často tam robili ako “nekvalifikované” ošetrovateľky, pretože na kvalifikovanú prácu potrebovali, tak ako lekári nostrifikáciu a získať ju mohli až po praxi a zaškolení v Rakúsku. Aj tak zarobili podstatne viac, ako na Slovensku a rakúšania boli radi, že im vysokokvalifikované slovenské sestry pracujú na miestach pre nekvalifikovaný personál. Lekári to mali trochu komplikovanejšie, bez nostrifikácie mohli pracovať nejaký čas na “študijných” miestach a vo väčšine západných štátov platil zákon, že ak sa na miesto obsadené cudzincom prihlási miestny občan, cudzinca musia prepustiť. Aj tak sa v západnom svete veľmi dobre uchytilo veľmi veľa slovenských sestier a lekárov. A na západnom Slovensku vtedy vznikol prvý vážny nedostatok sestier.
Nadriadené orgány to riešili tak, ako to riešia dodnes – najprv sa zatvárali oddelenia pre maľovanie alebo rekonštrukcie, potom sa upravovali normatívy počtu personálu na oddeleniach – vždy tak, aby aktuálny nedostatok personálu vyhovoval norme. Nakoniec to skončilo tak, že na 20 a viac lôžkovom oddelení bola v noci jedna sestra a podľa úradníkov to bolo normálne. Ministerstvo sa aj v spolupráci s už fungujúcou Lekárskou komorou pokúšali administratívnymi cestami znemožniť odchod zdravotníkov do zahraničia – nepodarilo sa im to. Robili to, čo robili už za socializmu a robia to dodnes. Jediné, čo politici nepripúšťali a čo jediné by efektívne znížilo počty odchádzajúcich zdravotníkov bolo zlepšenie podmienok pre prácu v našich nemocniciach. Na tieto otázky sme vždy počuli jedinú odpoveď – prisahali ste Hippokratovou prísahou, tak musíte tu robiť. V skutočnosti väčšina z nich prísahu – ani originál, ani socialistickú a postsocialistické modifikácie nikdy nečítali.
Na Slovensku sa vtedy divoko sa privatizovalo a ničilo sa všetko, najmä to, čo malo korene v socializme. V zdravotníctve sa každý minister zdravotníctva všetkých farieb trička “hral” na reformy, ktorých základom bolo dokazovanie ako veľa zdravotníkov a zdravotníckych zariadení (najmä akútnych lôžok) u nás máme a ako zle pracujú. Systematicky, v spolupráci s médiami sa vytvárala predstava zlého slovenského lekára, ktorý nič nerobí, iba pýta peniaze, berie úplatky a naháňa v nočných službách sestry. Životnosť ministrov bola krátka a scenár bol uniformný – začali tým, že odmietli všetko, na čom pracoval ich predchodca. Takže sa vždy začínalo od nuly a neexistovala celospoločenská koncepcia rozvoja zdravotníctva. Od zeleného stola, bez komplexných analýz, bez odbornej diskusie rýchle vymysleli niečo, čomu dali nálepku reformy a hurá, už sa reformovalo. Na reálnu reformu nemali príležitosť – vymenili ich a všetko začínalo odznova. Komplexná reforma zdravotníckeho systému je beh na dlhé trate – potrebujete dôkladné analýzy, predstavu – koncepciu toho, čo treba spraviť, intenzívne musíte spolupracovať s odbornými spoločnosťami a kvalitnými odborníkmi z praxe, potrebujete zhodu naprieč politickým spektrom, konsenzuálne riadenie bez ohľadu na farbu ministrovho trička a systematické, postupné kroky, ktoré držia dohodnutú líniu zmien a trvajú roky. Potrebujete modifikovať štruktúru personálu – to sa v zdravotníctve nedá spraviť od zeleného stola ani počas jedného volebného obdobia. Výchova lekára trvá 7 – 10 rokov po promócii – potom je už schopný samostatnej práce. Musíte investovať do technológií a najmä školiť a udržať si ľudí. Nič z toho sa nerobilo. Síce nechýbala dohoda o potrebe reforiem, ale chýbalo všetko ostatné. Objektívne povedané, niektorí sa aj snažili o budovanie, ale nikdy nič nedokončili. Zato intenzívne deštruovali. Zničil sa trojstupňový systém nemocníc – refoma ministerky Kálavskej a aj dnešného ministra je pokus vrátiť sa k niečomu, čo tu existovalo už za socializmu a malo zmysel. Zničil sa lekársky doškolovák (ILF), ktorý nám mnohí lekári zo západu závideli. Dnes robia postgraduálnu výchovu lekárov všetky lekárske fakulty a stále nevieme vychovať dostatočný počet praktických lekárov ani špecialistov. Bola tendencia likvidovať malé nemocnice, túto tendenciu vidíme aj dnes. Správne sa volalo po reprofilizácii akútnych lôžok na lôžka sociálne a lôžka pre dlhodobo chorých to tiež počujeme aj dnes. Akútne lôžka sa porušili, ale sociálne lôžka sa nevytvárali a vôbec sa neriešilo financovanie sociálnych lôžok. Ak už nemocnicu nemohli zavrieť, aspoň zrušili niekoľko lôžok na každom oddelení – bola to iba hra na reformy a hra na znižovanie nákladov na zdravotníctvo. Likvidáciou niekoľkých lôžok sa nemohli znížiť náklady nemocnice – ale tvrdili – pozrite sa, my reformujeme a reformujeme radikálne. Personálne normatívy sa umelo upravovali tak, aby mohli dokázať, že nemáme nedostatok ale nadbytok pracovníkov. Obmedzovali sa počty študujúcich medicínu, prakticky sa zlikvidoval dobre fungujúci systém stredných zdravotných škôl. Sprivatizovali sa okresné nemocnice – všetko bez reálnej reformy financovania zdravotníctva. Mnohé nemocnice sa postupne rozpadávali. Funkcie riaditeľov nemocníc sa stali politickými pozíciami, riaditelia sa menili tak často ako ministri. Neskôr to postihlo aj primárov a vedúce sestry. Kvalitnú prácu lekára a sestry si nikto nevšímal, nevážil, bola dokonca na obtiaž. Na kvalitnú prácu “lege artis” potrebujete personál, materiál, technológie – všetko čo sme postupne nemali a často sme nemali ani to, čo bolo bežné za socializmu (napríklad personálne normatívny na lôžka intenzívnej starostlivosti, injekčné striekačky, lieky...).
Za Mečiara vymysleli jeden z najväčších podrazov na slovenské zdravotníctvo – výrazne nižšie platby štátu za jeho poistencov. Prevzali to všetky nasledujúce vlády vrátane tej dnešnej. Princíp je jednoduchý – štát platí za jeho poistencov (dôchodcovia, deti, nezamestnaní, invalidi a množstvo iných výnimiek... – spolu podľa niektorých údajov až okolo 3 mil. osôb) podstatne menej, ako zárobkovo činné osoby, najmä zamestnanci. Priemerný zamestnanec a zamestnávateľ spolu zaplatí do zdrav. systému mesačne okolo 140 Eu, štát za svojho poistenca platí mesačne okolo 30 Eu (v roku 2020 to bolo 147 Eu voči 32 Eu mesačne (Štát za svojich poistencov platí nedostatočné poistné, tvrdia súkromné poisťovne | Aktuality.sk). Každý poistenec štátu teda vyrobí okolo 110 Eu deficitu za 1 mesiac liečby voči riadne pracujúcemu občanovi tohto štátu. Koľko platíme štátu na odvodoch na zdravotné poistenie? – pozrite si túto tabuľku:
Rok 2021 – výška preddavkov na zdravotné poistenie (podľa Odvody od januára 2021 - Legislatívne informácie | Dôvera (dovera.sk))
1. Zamestnanec – mesačne 4% z príjmu, u zdrav. postihnutých 2% z príjmu
2. Zamestnávateľ – mesačne 10% z príjmu, u zdrav. postihnutých 2% z príjmu
3. Samoplatiteľ – mesačne zo sumy 546 Eu – 14%, u zdrav. postihnutých 7%
Suma 546 Eu je vypočítaná ako 50% z priem. mesačnej mzdy (1092 Eu)
4. SZČO – minimum zo sumy 546 Eu, inak zo všetkých príjmov 14%, u zdrav. postihnutých 7%
5. Poistenec štátu - Od roku 2020 je podľa § 13 ods. 14 ZZP platba poistného štátu určovaná "operatívne" zákonom o štátnom rozpočte podľa prognózy Výboru pre daňové prognózy a predpokladaných výdavkov a pohybuje sa okolo 30 Eu mesačne na osobu.
Ako ste si možno všimli, na budúci rok sa terajšia reformná vláda rozhodla tieto platby opäť znížiť. Požiadal o to minister financií – ten minister, ktorý minul obrovské peniaze na atómovú bombu antigénového testovania a úplne nezmyselnú očkovaciu lotériu. Jeho argument, že deficit bude vykrytý z peňazí z Fondu rozvoja je ilúziou – predpokladám, že vie, že tie peniaze nie sú určené na krytie prevádzkových nákladov zdravotníctva a v zdravotníctve budú chýbať najmä peniaze na prevádzku (Správy, RTVS, 05.10.2021). Takže to zase skončí nesystémovým oddlžovaním – v tomto kontexte je spochybnená celá sľubovaná reforma ministra zdravotníctva. Prvou podmienkou realizácie akejkoľvek reformy slovenského zdravotníctva je komplexná reforma financovania a odstránenie tejto nesystémovej anomálie.
Ďalším podrazom bolo zavedenie bodového systému financovania zdravotnej starostlivosti. Odborné spoločnosti u nás aj v Čechách aktívne pracovali na vytvorení reálneho systému, ktorý bodovo hodnotil lekárske výkony pričom v hodnote bodu boli zahrnuté aj dovtedy ignorované náklady na používané materiály, mzdy personálu, amortizáciu technológií, hotelové náklady nemocníc... Českí kolegovia nám závideli, že sme ďaleko pred nimi. Potom prišiel jeden minister, všetku prácu hodil do koša, kúpil v Nemecku, nemecký ambulantný bodovník, dal ho preložiť aj s gramatickými chybami originálu do slovenčiny a zaviedol bodové hodnotenie ambulantných výkonov na Slovensku. Pôvodne to malo byť riešenie aj pre nemocnice, ale rýchle sa ukázalo, že to nie je schodná cesta. Takže jednoduché a rýchle riešenie, zdanlivo správne – načo by sme tvorili niečo, čo za hranicami už existuje. Malo to iba jednu chybu – 1 bod v Nemecku mal vtedy hodnotu približne 1 marky (DEM), u nás približne 15 halierov. Prevodný kurz 1 DEM bol pri zámene marky za Euro 1DEM = 0,511 Euro, teda 1DEM mala hodnotu niekde na úrovni 15 a viac slovenských korún. Takže opäť neporovnateľné hodnoty a jasné následky – ťažké podfinancovanie systému.
Politici a vlády všetkých farieb sa tvárili a stále tvária, že je všetko v poriadku a čudujú sa. Ako keby neovládali ani tú najprimitívnejšiu matematiku. Deficit riešia nekonečným oddlžovaním a “racionalizačnými” opatreniami vlád. Aj dnes argumentujú tým, že ak sa vyvinie situácia, že bude nedostatok zdrojov v zdravotníctve, nebude problém ho dofinancovať. Ohurujú národ miliónmi, ktoré oni osobne vydajú z verejných zdrojov na to hnusné zdravotníctvo – ak si tie peniaze prepočítate na obyvateľa, už to vyzerá inak. Zdrojom na oddlžovanie sú verejné peniaze, v podstate naše dane. Zdravotníctvo ešte držia nad vodou najmä zamestnanci a zamestnávatelia, u ktorých sú dane a odvody najjednoduchšie vymáhateľné. Aj v súvislosti s epidémiou COVID-19 sa situácia bude ďalej zhoršovať. Pokiaľ sa zásadne nezmení systém financovania zdravotníctva tak mu žiadne reformy typu kategorizácie a špecializácie nemocníc nepomôžu. Pokiaľ nebude na zdravotníctvo dostatok peňazí vrátane dofinancovania skrytých dlhov (dezolátne budovy, zastaralé technológie do ktorých sa desiatky rokov neinvestovalo – tu môže pomôcť fond rozvoja) a investícií do zdravotného personálu (personálna práca, vzdelávanie, mzdy ale aj kultúra práce v nemocniciach) nepomôže nášmu zdravotníctvu už nič. Nepomôže e-zdravie, nepomôže ani DRG systém vykazovania výkonov na ktorý, ak by mal fungovať korektne, nie sú peniaze.
Z ambulantných lekárov sa stali podnikatelia – iba bolo im zakázané chovať sa ako podnikatelia. Prakticky sa zastavila príprava lekárov prvého kontaktu – dôsledky vidíme dnes, keď nám chýbajú všetky druhy ambulantných lekárov. Rezidentský program môže pomôcť, ale mal byť realizovaný už pred 20 rokmi – dnes by reálne začali prichádzať prví, riadne vyškolení praktickí lekári. Výrazne sa utlmila rehabilitačná a kúpeľná starostlivosť. Začali sme upozorňovať, že ak bude exodus sestier a lekárov v kombinácii s limitovaním počtu medikov pokračovať takýmto tempom, za pár rokov nebude mať na Slovensku kto liečiť. Nikto nás nepočúval, práve naopak, jeden z ministrov začal vykrikovať, “nech idú, nahradia ich ukrajinci, stovky ich už čakajú na hraniciach”. Ukrajinci dodnes neprišli a ak aj prišli, tak sme im robili prieky, aby nemohli pracovať. Mladí lekári nemali šancu získať miesto v slovenskom zdravotníctve a tak masívne odchádzali do zahraničia – doslova celé ročníky absolventov lekárskych fakúlt. Medici sa už počas štúdia učili reči a pripravovali sa na nostrifikačné skúšky, ktoré vtedy museli robiť, prípadne prvé etapy týchto skúšok aj robili. Vôbec neplánovali zostať na Slovensku. Tí, čo na tieto problémy upozorňovali sa stávali nepriateľmi štátu. Prišli o primariáty, likvidovali ich na pracoviskách – namiesto poďakovania ich v podstate vyháňali von z tohto štátu. Väčšina odišla, úspešne liečila a lieči v zahraničí, ak sa vrátili tak iba na dôchodok, niektorí ani to. Iní zostali, zatrpkli a už sa neangažovali. A teraz sa často tí istí politici, ktorí ich vyháňali čudujú, ako je to možné, že tu nemáme ani sestry, ani lekárov, dokonca ani ošetrovateľov.
Pokračovanie o výchove lekárov v Časti 2
