Možná vás překvapí, když vám řeknu, že z trojice dlouho očekávaných vakcín proti koronaviru byla ta nejslibnější mRNA-1273 společnosti Moderna (je to ta společnost, která 16. listopadu zveřejnila 94,5% účinnost) původně vytvořena už 13. Ledna 2020. Bylo to pouhé dva dny poté, co byla zveřejněna genetická sekvence - akt vědecké a humanitární štědrosti, který vyústil v dočasné propuštění čínského vědce Yong-Zhen Zhanga z laboratoře, kde pracoval.
V Massachusetts trvalo vytvoření vakcíny Moderna celý jeden víkend. Byla dokončena dokonce dříve, než Čína přiznala, že nemoc může být přenášena z člověka na člověka a více než týden před prvním potvrzeným případem koronaviru ve Spojených státech. V době, kdy byla o měsíc později oznámena první americká oběť, byla vakcína již vyrobena a odeslána do National Institutes of Health pro zahájení I. fáze klinické studie. Toto byl – jak USA a svět právem slaví – nejrychlejší vývoj v historii vakcín. Znamená to také, že po celou dobu pandemie v této zemi, kde již zemřelo více než 250 000 Američanů, jsme měli nástroje, které jsme potřebovali, abychom tomu zabránili.
Aby bylo jasno, neobhajuji názor, že společnosti Moderna mělo být umožněno začít používat vakcínu v únoru nebo dokonce v květnu, kdy prozatímní výsledky studie fáze I prokázaly její základní bezpečnost. „To by bylo, jako bychom řekli, že jsme na Měsíc dopravili člověka a pak se téhož dne zeptali: „A co tak zaletět si na Mars? “Říká Nicholas Christakis, který řídí Human Nature Lab na Yale University a jehož nová kniha, Apollónův šíp, popisuje způsob, jakým COVID-19 může utvářet naši blízkou budoucnost. Rychlost společnosti Moderna byla „úžasná“, říká Christakis, i když vývoj jiných vakcín byl téměř stejně rychlý: BioNTech s Pfizerem, Johnson & Johnson, AstraZeneca.
Šlo to rychleji?
Mohly se věci od návrhu vakcíny až k jejímu nasazení vyvíjet rychleji? Vzhledem k chmurným vyhlídkám na zimu je lákavé si tyhle otázky klást. Možná v budoucnu ano. Ale vzhledem k existující infrastruktuře vakcín pravděpodobně ne. Jak mě již upozornil Peter Hotez z Bayloru, „operace Warp Speed“ (MM: operace v USA, jejímž cílem bylo vyrobit a dodat 300 miliónů dávek vakcíny do ledna 2021, pojmenovaná podle termínu ze žánru sci-fi, např. Star Trek, volně: nadsvětelná rychlost) znamenala spuštění klinických testů současně s výrobou vakcíny – na rozdíl od standardního sekvenčního postupu. Znamená to povolení vakcíny v „nouzovém režimu“ v prosinci pouze na základě předběžných údajů, které nesledují dlouhodobou trvanlivost ochrany nebo dokonce účinek vakcíny na přenos (zatím pouze to, jak moc chrání před nemocí).
Jak mi potvrdila viroložka z Georgetown University Angela Rasmussenová, vakcína by neměla u Američanů důvěru, protože mnozí se již nyní obávají této nebo jakékoli vakcíny. Ve skutečnosti by bylo v květnu obtížné najít jediného hodnověrného epidemiologa, výzkumného pracovníka v oboru vakcinologie nebo úředníka veřejného zdraví, který by doporučil rychlé zavedení vakcíny. I když stojí za zmínku, že již v červenci MIT Technology Review uvedla, že skupina 70 vědců, pohybujících se na Harvardu a MIT, včetně „celebrity mezi genetiky“ Georgea Churche, užila „udělej si sám“ vakcínu ve formě nosního spreje, která nikdy ani testována být neměla. Vyvinul ji podnikatel v oblasti osobní genomiky Preston Estep (autor knihy The Mindspan Diet, který lidem dává návody na prodloužení života svépomocí).
Čína začala v červnu podávat vakcíny jejich armádě. Rusko schválilo první verzi vakcíny v srpnu. V tu samou dobu se většina amerických vědců stále obávala rychlosti uvedení vakcíny a rizik, která z toho plynou. Náš přístup k pandemii tak vyvolává otázky ohledně zvláštních, komplikovaných a často protichůdných způsobů, jak přistupujeme k rizikům a nejistotě během pandemie – a jak bychom možná mohli příště přemýšlet o tom, jak a jestli dělat věci jinak. To, že vakcína byla k dispozici po celou dobu, může být pro budoucí generace, které se budou snažit vyvodit poučení ze smrti a utrpení, nejtragičtější a nejironičtější vlastností této epidemie.
Po celou moderní lékařskou historii, píše Christakis v Apollónově šípu, vakcíny a léky na infekční onemocnění dorazily (pokud vůbec), pouze v konečné fázi pandemie, ve chvíli, kdy již byla větší část škod způsobena a úmrtnost dramaticky poklesla. U spalniček, spály, tuberkulózy nebo tyfu nebyly zázračné léky schopné přivést nekontrolovatelné nemoci k náhlému konci – jen nadobro zavřely dveře za epidemiemi, které již z velké části vymřely samy. Tento jev se nazývá McKeownova hypotéza: Lékařské intervence mají tendenci hrát jen malou roli ve srovnání s opatřeními v oblasti veřejného zdraví, socioekonomickým pokrokem a přirozenou dynamikou nemoci šířící se populací.
Nové vakcíny proti koronavirům dospěly k rychlosti, která se označuje jako warpová rychlost (nadsvětelná rychlost), ale ne včas, aby zabránily tomu, co předpovídá ředitel CDC Robert Redfield, že bude „nejtěžší dobou v historii veřejného zdraví tohoto národa“, a nemusí nutně představovat obrácení hypotézy: USA může i nadále dosáhnout stádní imunity přirozeným šířením nemocí, říká Christakis, zhruba ve stejnou dobu, kdy se dokončí zavádění vakcín.
Pohroma přicházející jednou za sto let
Redfield odhaduje, že v nedaleké budoucnosti může dojít k dalším 200 000 úmrtím Američanů. To by znamenalo, že to, co Christakis nazývá „pohromou přicházející jednou za sto let“, se rozvinulo mezi okamžikem, kdy bylo nalezeno řešení, a okamžikem, kdy jsme se cítili připraveni na podání vakcíny. Mezitím jsme přišli o půl milionu amerických životů. A po celém světě je to ještě podstatně více.
Při zvažování mnohých jiných rizik a nejistot jsou Američané mnohem méně opatrní, a to nejen například při chození do Wal-Martu bez roušky. Dne 28. března, na základě toho, co by se normálně považovalo za velmi slabou důkazní oporu, vydal FDA (MM: americký ekvivalent Ústavu pro kontrolu léčiv) povolení pro nouzové použití léčiva hydroxychlorochin. 1. května vydala FDA souhlas s nouzovým použitím (EUA) pro remdesevir. 23. srpna vydal další souhlas pro využití rekonvalescenční plazmy (injekční podávání protilátek z krve uzdravených pacientů nemocným s touto chorobou). Jednalo se o spekulativní povolení – hazard bez konkrétních důkazů, že stávající léčba, u které měli vědci a lékaři nějaký důvod se domnívat, že by mohla pomoci při léčbě COVID-19, by byla bezpečná i účinná. Nakonec se žádný z těchto léků neukázal jako extra účinný. Hydroxychlorochin se navíc ukázal i jako nebezpečný: zvyšuje riziko úmrtí u pacientů, kteří jej užívají. Pouze jedno léčivo, steroid dexametazon, se v randomizované kontrolní studii ukázal jako užitečná léčba COVID-19 - ale když je podán příliš brzy, může být také nebezpečný. A přinejmenším část trojnásobného poklesu míry úmrtnosti COVID-19 pozorovaného na jaře a v létě, jak mi nedávno řekl genetik z University College of London Francois Balloux, lze připsat lékařům, kteří již nezkoušejí tolik experimentální léčby a místo toho se zaměřují základní staromódní práci: udržovat pacienty naživu.
Rozhodnutí, jimž čelí lékaři a pacienti v raných stádiích nové pandemie, samozřejmě nejsou stejná jako dilema, zda spěchat s novou vakcínou na stále zdravou populaci - raději zohledňujme zoufalé pacienty s lékaři nakloněnými pokusit se jim jakkoliv pomoci, ale jsme hluší k výrobcům vakcín, bez ohledu na to, jak zoufale je chtějí registrovat.
Nebezpečná vakcína, jako je vakcína proti obrně, která zabila deset a paralyzovala 200 pacientů v roce 1955, může způsobit lékařskou katastrofu a odpor veřejnosti. Jak však zdůrazňuje Balloux, protože žádná z nových vakcín proti koronaviru nepoužívá skutečný živý virový materiál, tento druh katastrofy, která tehdy postihla jednoho z tisíce příjemců, by byl dnes nemožný.(V dnešní době mají nepříznivé účinky pravděpodobnost výskytu 1: 1 000 000).
Neúčinná vakcína by samozřejmě také mohla poskytnout falešnou bezpečnost těm, kteří ji dostanou, a tak pomoci šířit tuto nemoc tím, že poskytne licenci na nezodpovědné chování v populačním měřítku (např. večírky v interiéru, nebo nenošení roušek a respirátorů tam, kde je to nařízeno).
Ale i v dalších tématech souvisejících s informovaností populace byly naše zprávy o riziku nepřesné v průběhu celého roku: V únoru a březnu nás varovali před nošením roušek, zčásti z toho důvodu, že falešný pocit bezpečí by vedl k nezodpovědnému chování. Při zpětném pohledu to byla zřejmě chyba s největším negativním dopadem na veřejné zdraví v celé pandemii.
V dubnu jsme uzavřeli školy a uzavřeli jsme dětská hřiště. V květnu přišel spor o pláže – a útoky na ty, kteří tam stejně chodili. Ale v září jsme otevřeli bary, restaurace a tělocvičny a pozvali všechny k šíření pandemie, i když jsme věděli, že sezónnost nemoci na podzim způsobí, že bude všechno mnohem riskantnější. Po celou dobu jsme také věděli, že vakcína Moderna je v podstatě bezpečná. Jen jsme čekali, až budeme s jistotou vědět, že také funguje.
Vakcíny: bezpečné a účinné, ale vývoj trvá
Žádný z vědců, s nimiž jsem mluvil, nebyl překvapen žádným z výsledků – všichni tvrdili, že očekávali, že vakcíny budou po celou dobu bezpečné a účinné. Díky čemuž řada z nich přemýšlela o tom, zda alespoň v budoucnu můžeme najít způsob, jak dělat věci jinak – aniž bychom uvažovali o kompromisech. Přehodnocení našeho přístupu k vývoji vakcín, řekli mi, by mohlo znamenat rychlejší postup, aniž bychom se pohybovali bezohledně. Laik by se mohl podívat na harmonogramy roku 2020 a ptát se, zda je v případě prudké pandemie nutná zdlouhavá studie fáze III – která testuje účinnost.
Vědci, s nimiž jsem hovořil o tom, jak tato pandemie může změnit budoucí vývoj vakcín, se však více zaměřili na to, jak urychlit nebo přeskočit fázi I, která testuje bezpečnost. Přesněji si mysleli, že by bylo možné provést veškerý výzkum, vývoj, preklinické testování a zkoušky fáze I pro nové virové pandemie, než se tyto nové viry vůbec objeví a mít tyto vakcíny na polici a připravené k použití. Také si mysleli, že je to možné udělat pro téměř celou škálu potenciálních budoucích virových pandemií – nejméně pro 90 procent z nich.
Jak mi vysvětlil Hotez, hlavním důvodem, proč se časová osa vakcíny zkrátila je, že velká část výzkumu a předklinických testů na zvířatech byla prováděna po pandemii SARS z roku 2003 (to je například důvod, proč jsme věděli, že se máme zaměřit na tzv. spike protein).
Tak by ten model fungoval: Vědci mají velmi jasnou představu o tom, které rodiny virů mají pandemický potenciál, a vzhledem k podobnosti těchto virů mohou vyvíjet nejen vakcíny pro všechny, ale také vakcíny, které lze snadno vyladit, aby reagovaly na nové varianty v těchto virových rodinách.
"Děláme to každý rok kvůli chřipce," říká Rasmussen. "Nevíme, které chřipkové viry budou obíhat, takže uděláme nejlepší odhad." A pak to formujeme do vakcíny využívající v podstatě stejnou technologickou platformu, na které jsou založeny všechny ostatní vakcíny proti chřipce. “ Celý proces trvá několik měsíců a využívá „platformu“, o které již víme, že je v zásadě bezpečná. S dostatečným financováním byste mohli udělat totéž pro virové pandemie a skutečně provést zkoušky fáze I pro celou řadu možných budoucích ohnisek, než se některý z nich vůbec ohlásí veřejnosti. V případě pandemie vyvolané novým kmenem s původem v těchto rodinách možná bude nutné provést některé omezené dodatečné testy bezpečnosti, ale protože k nejvážnějším nepříznivým účinkům dochází ve dnech bezprostředně po podání vakcíny, toto dodatečné ověřování účinků může být téměř okamžité.
Podle Floriana Krammera, vědce v oblasti vakcín na univerzitě Mount Sinai, byste to všechno mohli udělat za cenu zhruba 20 až 30 milionů dolarů na vakcínu a v ideálním případě by to bylo pro 50 až 100 různých virů – dost na to, abychom efektivně pokryli všechny variace, které by v budoucnu mohly vést k pandemickým kmenům. („Je extrémně nepravděpodobné, že by tam bylo něco, co nepatří do žádné ze známých virových rodin a co by uniklo radaru,“ říká. „S tím bych si nedělal starosti.“)
Budeme připraveni na další pandemii?
Celkově odhaduje, že výzkum a klinické zkoušky, které by k tomu byly nezbytné, by stály 1 miliardu až 3 miliardy dolarů. Vláda USA v letošním roce utratila více než 4 biliony dolarů za zmírnění dopadů pandemie. Z tohoto pohledu jde o zanedbatelnou částku, ale Krammer předpovídá, že naše pozornost a financování se bohužel přesune, jakmile bude tato pandemie za námi, takže pak opět nebudeme připraveni na další.
Když porovnáme náklady na takový projekt se stihačkou F-35 amerického Pentagonu: Můžete postavit vakcíny pro pět potenciálních pandemií za cenu jednoho letadla a vakcíny pro všechny možné epidemie za zlomek nákladů na tento stíhací program jako celek. Krammer ale nemyslí, že se to stane – spíš naopak.
Krammer se první měsíce pandemie zaměřil na sérologické testování – byla to jeho laboratoř, která poskytla New Yorku první jasný obraz o tom, jak daleko se pandemie na jaře rozšířila pěti městskými částmi. Nedávno ale obrátil svou pozornost na to, jak urychlit časovou osu dodávek vakcín. V právě publikovaném článku ve vědeckém časopisu Cell navrhuje, že nejde pouze o klinickou práci fáze I a větší a delší bezpečnostní zkoušky fáze II, které by mohly být provedeny preventivně, dokonce dávno před příchodem nových pandemií. Některé testy účinnosti fáze III by podle něj mohly být provedeny také – zejména u existujících kmenů (spíše než u nových). „Chcete-li hledat imunogenicitu“ - schopnost vyvolat správnou imunitní odpověď - „nemusíte ani vyvíjet vakcínu,“ říká. "Ve výzkumném centru můžete vyrábět antigeny a jednoduše je otestovat – to je docela levné." A pokud by byla studie fáze III považována za nezbytnou, mohla by začít jen několik týdnů poté, co byla nemoc identifikována, a mohla by být uzavřena již za deset týdnů.
Pokud to všechno uděláme, může být celá časová osa komprimována na pouhé tři měsíce. Výroba a distribuce vakcíny přináší značné náklady, byrokracii a dokonce i určitý chaos, čehož pravděpodobně budeme svědky. Ale tři měsíce od návrhu vakcíny Moderna bylo 13. dubna. Druhý a třetí nárůst, návrat do školy a dlouho obávaný pokles, 225 000 dalších úmrtí a 50 milionů dalších nakažených – to vše ještě mělo teprve nastat. Kdyby se povedlo to zkrátit ještě o další měsíc, stihli bychom to 13. března: v den, kdy zemřel první člověk v New Yorku.
Odkaz na původní verzi textu najdete ZDE
