Keď ide o chorobu a utrpenia, trhy so službami zdravotnej starostlivosti údajne zlyhávajú. Prakticky už od 60. rokov minulého storočia neoklasickí ekonómovia legitimizovali reguláciu a kolektivizáciu tohto odvetvia pojmom “zlyhanie trhu”.
Bájne “zlyhanie trhu” pritom tvorí aj základ akéhosi hnacieho motora našej zdravotnej ekonomiky. Okrem etických dôvodov, medzi ktoré môžeme zaradiť napr. rovnosť v prístupe k zdravotnej starostlivosti, je však kolektivistická štátna intervencia ospravedlňovaná aj pri vývoji, udržiavaní a regulácii vnútroštátnych systémov zdravotnej starostlivosti.
Na druhej strane, aby sme zabránili tomu, že vláda pri svojich zásahoch sama “zlyhá”, prichádzajú na scénu zdravotní ekonomickí experti. Títo “sociálni inžinieri” spolu s politikmi budujú na základoch ekonomických modelov, analýz nákladov a prínosov a rôznych výskumných štúdií. Ich cieľom je navrhnúť politiku a manažment zdravotných systémov tak, aby boli efektívne a udržateľné. V praxi to znamená, že sa snažia riadiť zdravotníctvo technokraticky, s dôrazom na regulácie, plánovanie a kontrolu.
A kam to celé vedie? Nuž, dôsledky tejto cesty sú nezanedbateľné – zavedenie povinného zdravotného poistenia, regulácia cien a financovanie starostlivosti tretími stranami (napríklad poisťovňami či štátom) – postupne mení celé odvetvie zdravotníctva na byrokratický systém. Namiesto flexibilného trhu, ktorý reaguje na potreby pacientov, vzniká rigidná štruktúra, kde pravidlá, smernice a štátna kontrola určujú, kto dostane akú starostlivosť a za akých podmienok. A samozrejme – kto dostane aký plat.
Z celej tejto masy chaosu akosi uniká pointa toho, že lekári sú skrátka službou ktorú by sme si mali vybrať, ale nie za podmienok aké nám určuje naša krajina.
Lesk a bieda zdravotníckeho sektoru
Ak sa vzdáme trhových mechanizmov, ako sú prirodzené stanovenie cien a možnosť slobodnej voľby poistenia, nevyhnutne tým vytvoríme prostredie plné nesprávnych stimulov, nepružných štruktúr a nadmernej byrokracie.
Trh, ktorý sa inak sám organizuje na základe ponuky a dopytu, je nahradený chaotickou sieťou nejasných pravidiel, nárokov a vzájomných výmen – takzvaných “quid pro quos”, kde je ťažké rozlíšiť, kto čo dostáva a za akých podmienok. Výsledkom je teda menej efektívny a prehľadný systém, ktorý často neplní svoj hlavný účel – poskytovať kvalitnú a dostupnú zdravotnú starostlivosť tým, ktorí ju najviac potrebujú.
Kolektivistické financovanie so sebou prináša morálny hazard a zvyšujúce sa náklady, po ktorých nasledujú centralistické pokusy o kontrolu nákladov, ako je nadmerná regulácia a svojvoľný prídelový systém. Slovensko nám môže ísť v tomto smere odstrašujúcim príkladom – pach centralizmu a regulácií môžeme v zdravotníctve nájsť prakticky vo všetkom, od kontroverzií s platmi zdravotníkov, cez stavanie nových nemocníc, príšerné podmienky zdravotníckeho personálu až po nedostupnosť kvalitnej zdravotnej starostlivosti.
Politická kontrola zdravotníctva tak často pripomína socialistickú plánovanú ekonomiku, keďže jednotlivé záujmové skupiny trvajú na svojich požiadavkách a málokedy sú ochotné ustúpiť.
To čo sme kedysi zažívali s toaletným papierom a s potravinami, dnes zažívame so službami medzi ktoré žiaľ patrí aj zdravotníctvo.
Trhový princíp sa na druhej strane obmedzuje na regulovanú hospodársku súťaž. Tá však nefunguje na základe ochoty pacientov zaplatiť za služby (ako si myslia mnohí), ale na mechanizme stanovenom podľa diagnostických skupín (DRG) a regulovaných poplatkov za jednotlivé úkony, ktoré hradia tretie strany, ako sú poisťovne alebo štát. Nie je divu, že výsledkom tohto systému je často nárast objemu poskytovaných služieb.
A kam sme sa za desaťročia politických diskusií o reformách zdravotníctva posunuli?
Veľmi ďaleko nie. Diskusie o reforme systému sú pritom vedené zainteresovanými stranami a bývajú často jemne povedané “neproduktívne”. Lekári, poisťovne a verejnosť majú tendenciu brániť svoje záujmy a nie sú ochotní ustúpiť zo svojich požiadaviek.
Politické diskusie pritom často operujú zjednodušeným rozdelením na zdravie a chorobu. Toto ostré rozlíšenie umožňuje politikom obhájiť poskytovanie liečby v prípade, že existuje diagnóza, čím vzniká binárny prístup ku zdraviu typu “všetko alebo nič”. Diagnóza tak slúži ako jednoznačné kritérium, ktoré legitimizuje nárok na liečbu, bez ohľadu na náklady alebo efektívnosť.
Neistota v zdravotníctve tak zahŕňa otázky samotného začiatku choroby, účinnosti liečby, kvality diagnostiky a rozsahu nákladov. Pacienti často nevedia, čo potrebujú, a sú vystavení dôsledkom choroby vrátane straty príjmových príležitostí. Lekári majú výhodu znalostí, čo spôsobuje informačnú asymetriu. Táto asymetria vedie k tomu, že lekári ovplyvňujú dopyt a často prijímajú rozhodnutia v prospech akéhosi “kolektívneho dobra”, čo môže byť v rozpore s individuálnymi záujmami pacientov.
Ak náhodou chcete tieto slová uviesť do praxe, stačí si predstaviť klasický prípad “dôchodcu, ktorému poisťovňa preplatí fyzioterapiu”, pričom sa dôchodca ani len neobťažuje cvičiť doma jediný cvik a pohnúť tak so svojím zdravím.
Týmto sa ani náhodou nesnažím kritizovať dôchodocv a ani úbohých fyzioterapeutov. To jediné, čo tým chcem vyjadriť je to, že štátne incentívy a regulácie sú skrátka zabijakom motivácie a vytvárajú obrovskú živnú pôdu pre míňanie energie. V tomto prípade na to celé dopláca ako dôchodca, ktorý nie je motivovaný cvičiť, ďalej fyzioterapeut, ktorý obetuje svoj drahocenný čas niekomu koho jeho práca nezaujíma a koniec koncov aj plátca sociálneho poistenia, ktorý na túto celú bizarnosť musí prispievať.
Prečo však ale zdravotníctvo stále funguje v takej podobe v akej funguje?
Nuž, odpoveď na túto otázku je celkom komplexným orieškom, na ktorý by nám nestačil ani jeden celý článok. Ak si však chceme približne predstaviť čo celý systém udržuje pohromde aj napriek jeho explicitnej neefektivite, tak je to napríklad to, že verejné zdravotníctvo využíva štatistiky o úmrtnosti a prieskumy spokojnosti na obhajobu existujúceho systému. Tento prístup však ignoruje kľúčové problémy – najmä nejasnosť, čo všetko má byť zahrnuté medzi nároky na zdravotnú starostlivosť, a skutočnosť, že medicína nie je exaktná veda. Toto všetko pomaly ale isto vedie k systému, ktorý je síce široko legitimizovaný, no často postráda efektívnosť a jasné pravidlá.
Čo sú zdravotnícke služby a odkiaľ sa berú?
Zdravotnícke služby tvoria pestrú zmes produktov a úkonov, ktoré sa líšia množstvom, kvalitou i kombináciami. Nejde o žiaden homogénny celok – nikto nespotrebúva “zdravotnícke služby” ako univerzálnu jednotku. Naopak, sú to individuálne činnosti a produkty, ktoré závisia od konkrétnych potrieb pacienta. Na strane poskytovateľov sa nachádza veľké spektrum odborníkov, ktorých spoločným menovateľom je osvedčenie od štátom kontrolovaných organizácií, ako sú univerzity a lekárske komory. Tieto inštitúcie majú monopolné postavenie, čo znamená, že lekárske profesie nevznikajú z trhových mechanizmov, ale z administratívnych a akademických procesov.
Aj samotní lekári sú veľmi rôznorodí, čo sa prejavuje v širokej škále špecializácií a certifikátov. Organizácia zdravotníctva často pripomína stredoveké cechy, kde monopolizácia a špecifický žargón vytvárajú bariéru pre verejnosť, čím sa zakrýva skutočná povaha poskytovaných služieb.
Problémom pritom je aj to, že regulácia a kolektívne financovanie zdravotníckych služieb nezohľadňujú ich rozmanitosť. Napríklad vyplachovanie uší, transplantácia obličiek a psychoterapia sú úplne odlišné služby, ktoré si vyžadujú rôzne odborné znalosti a zdroje, no často podliehajú rovnakým pravidlám a spôsobom financovania. Zoskupenie všetkých týchto činností pod jeden pojem “zdravotnícke služby” extrémne zjednodušuje komplexnosť celej situácie, no zároveň ignoruje rôznorodosť a špecifiká. Tým sa stráca jasná predstava o tom, aké služby vlastne zdravotnícky systém ponúka a ako by mali byť organizované.
Rakúska škola ekonómie, Kenneth Arrow a “zlyhanie trhu”
Ak je reč o zdravotnej starostlivosti a eokonómii, určite by sme nemali zabudnúť na meno Kenneth Arrow.
Kenneth Arrow, významný americký ekonóm a spoluzakladateľ teórie ekonomiky blahobytu, sa problematike zdravotnej starostlivosti venoval už v roku 1963. Arrowova práca vychádzala z modelu ideálneho trhu, ktorý predpokladá splnenie viacerých podmienok, aby mohol fungovať efektívne. Medzi tieto podmienky patrila dokonalá informovanosť spotrebiteľov o kvalite a cene služieb, homogénnosť tovaru, voľný prístup na trh, suverenita spotrebiteľa a absencia externalít.
Keď sú tieto faktory splnené, trh by mal podľa Arrowa dosiahnuť konkurenčnú rovnováhu, v ktorej je ponuka a dopyt vyvážený. Tento model však samozrejme funguje iba ako teoretický koncept – je založený na matematických výpočtoch, no nezohľadňuje dynamiku a neistotu reálneho trhového procesu. Ak tieto ideálne podmienky chýbajú, nastáva “zlyhanie trhu”, čo často vedie k požiadavke na zásah štátu.
V zdravotníctve však, ako Arrow zdôraznil, podmienky ideálneho trhu neexistujú. Trh s medicínskymi službami a zdravotným poistením čelí viacerým špecifickým problémom:
Neistota
Príčiny a dôsledky ochorenia: Pacienti nevedia predvídať, kedy ochorejú, aké účinné budú liečebné postupy a aké budú ich konečné náklady.
Diagnóza a rozhodovanie: Pacient často nevie, aké služby potrebuje, a je odkázaný na odborné usmernenie.
Osobná integrita a strata slobody: Choroba môže ovplyvniť nielen zdravie, ale aj osobnú autonómiu a príjmy.
Informačná asymetria
Výhoda na strane lekára: Lekári majú oveľa väčšie znalosti a skúsenosti, čo dáva pacientom nevýhodnú vyjednávaciu pozíciu.
Vzťah pacienta a lekára
Agent-principal model: Lekár má v úlohe “správcu” (agent) rozhodujúci vplyv na pacientov (principal), čo mu umožňuje formovať dopyt.
Dôvera a etika: Vzťah medzi lekárom a pacientom závisí na dôvere – pacient nemá možnosť ”otestovať si” služby lekára vopred.
Regulácia zo strany ponuky
Licencie na výkon povolania sú udeľované monopolnými organizáciami, ako sú univerzity a profesijné združenia, ktoré riadia prístup do odvetvia.
Arrow touto drobnou ekonomickou analýzou ukázal, že zdravotná starostlivosť je výnimočná oblasť, ktorá sa vymyká bežným trhovým pravidlám. Neistoty, asymetrie informácií a silná regulácia spôsobujú, že štandardný ekonomický model tu často neplatí. Na druhej strane to zároveň otvára otázku, akým spôsobom vyvážiť potrebu regulácie s efektívnym fungovaním systému.
Rakúska ekonomická škola z tohto dôvodu oprávnene kritizuje rovnovážne modely ako príliš abstraktné a neberúce do úvahy dynamiku reálnych trhov (trhy nikdy nie sú dokonalé, ale sú samé o sebe v procese snahy o optimalizáciu).
Hoci neistota a informačná asymetria sú prirodzenými črtami trhov, môžu byť zmiernené nástrojmi, ako je napríklad získavanie druhých stanovísk alebo využitie ratingových agentúr. Lekári, podobne ako právnici či finanční poradcovia, pracujú v podmienkach neistoty. Neistoty sú problémom len v prípade katastrofických nákladov, ktoré sa dajú predvídať štatisticky, čo je základom poisťovníctva.
Súčasné regulačné systémy však nepočítajú s možnosťou, kedy by pacient mohol byť schopný nakupovať zdravotnícke služby samostatne, a nazerajú na neho tak trochu ako na nekompetentného. Toto celé iba umocňuje našu závislosť od sociálneho štátu a organizovanej medicíny namiesto rozvíjania individuálnej zdravotnej gramotnosti.
Posvätný lekár alebo dobrý lekár?
Ako sme si už spomenuli, v zdravotníctve sú pacienti zraniteľní a často závislí od lekárov pri rozhodovaní. Lekárske povolanie je preto našťastie postavené na etike, ktorá má zabrániť zneužívaniu moci. Aj keď bola v minulosti dôvera medzi lekárom a pacientom výsledkom etických princípov, dnes je prevážne nahradená štátnymi licenciami a certifikáciami, ktoré v očiach pacienta symbolizujú odbornú spôsobilosť. Pre pacienta však certifikačný systém zostáva neprehľadný, a význam jednotlivých osvedčení nejasný.
Regulácia cien zdravotníckych služieb navyše oddeľuje kvalitu od ceny, čo vedie k súťaži medzi lekármi najmä na základe kvalifikácií a špecializácií. Tento trend posúva systém k vyššej špecializácii a rozširuje priepasť medzi pacientmi a lekármi. Lekári sú motivovaní maximalizovať svoje akademické dosiahnutia, čím si zabezpečujú prestíž, no nie vždy reflektujú reálne potreby pacientov.
Systém založený na monopole štátnych licencií a regulovanom financovaní vytvára riziko, že lekárske povolanie sa bude čoraz viac zameriavať na technické procedúry.
Niektoré z týchto činností, ako napríklad testovanie alergií, sú prevážne technického charakteru a mohli by byť pokojne poskytované aj mimo klasických lekárskych štruktúr. Ak by sa tieto procesy komodifikovali, mohli by koniec koncov priniesť väčšiu efektivitu, dostupnosť a aj nižšie ceny pre pacientov.
Hoci technológie a presnejšie diagnostické metódy znižujú neistoty, zostáva nám na stole otázka – čo robí lekára skutočným lekárom? Ak sa medicína sústreďuje na technické procedúry, riskuje stratu pôvodného zmyslu – etické služby, ktorých cieľom je pacienta skutočne vyliečiť.
Záver – hľadanie rovnováhy v zdravotníctve
Ak súhlasíte s týmito pohľadmi o problémoch zdravotníctva, určite si nemôžete dovoliť nevšimnúť si rovnaké problémy aj v iných sektoroch, ako je napríklad školstvo alebo verejná infraštruktúra.
Ak chceme liečiť (nielen) zdravotníctvo, budeme skátka potrebovať viac trhu. Alebo presnejšie – menej centralizmu, zásahov a regulácií.
Myšlienka zlyhania trhu vychádza z abstraktných modelov ekonómie, ktoré často neodrážajú realitu. Predpoklady, na ktorých tieto modely stoja, sú tak veľmi vzdialené skutočnému svetu, že namiesto odhalenia problémov zdravotníckych trhov skôr poukazujú na slabiny samotného vedeckého prístupu. Nie je teda problémom skôr teoretický model než realita zdravotnej starostlivosti?
Ak sa bližšie pozrieme na teóriu zlyhania trhu, nájdeme v nej niekoľko logických chýb, ako je myslenie typu “všetko alebo nič”, vágnosť či zamenenie príčiny a následku (napríklad pri reguláciách na strane ponuky). Byrokratizácia zdravotníctva vytvára rigidné a pomalé systémy, ktoré nereagujú na potreby pacientov, a často sa stávajú nástrojom záujmových skupín. Monopolná licenčná štruktúra navyše upevňuje systémové závislosti a zabraňuje jeho pružnosti.
Ak sa vzdáme dogmy o zlyhaní trhu, prichádza otázka – ktoré zdravotnícke služby môžu byť predmetom obchodovania a ako ich kombinovať so sociálnym zabezpečením? Komunitné a charitatívne organizácie by v tomto prípade mohli zohrávať väčšiu úlohu, no s dôrazom na posilnenie schopnosti pacienta rozhodovať a niesť zodpovednosť. Samozrejme, nie každý pacient, napríklad psychotický človek, je schopný takéto rozhodnutia robiť, a práve tu lekári zohrávajú nezastupiteľnú úlohu.
Definitívna odpoveď na otázku obchodovateľnosti zdravotníckych služieb však neexistuje. Zdravie je dynamický cieľ a neustály proces učenia. Skutočnou výzvou je nájsť spôsob, ako posilniť pacienta a zároveň prehodnotiť medicínu tak, aby presiahla súčasné hranice tradične organizovaného zdravotníctva.
