Článok bol publikovaný v tejto podobe aj v odbornej zdravotníckej tlači /príloha Zdravotníckych novín Lekárske listy č. 30/2009, str.13/. V súčasnosti na Slovensku trpí až 40 percent ľudí nad päťdesiat rokov vysokým krvným tlakom. V ohrození je prakticky nadpolovičná väčšina populácie. Zdá sa, že najnovšia Kategorizácia liečiv a liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia, platná od 1. júla, nie je aj naďalej pravdepodobne v súlade s Ústavou SR, ani s aktuálne predkladaným Národným programom prevencie ochorení srdca a ciev /NPPOSC/. Ministerstvo zdravotníctva, chtiac-nechtiac takto vkladá do rúk zdravotným poisťovniam právo sankcionovať lekárov za predpisovanie niektorých moderných liekov znižujúcich krvný tlak a niektorých ďalších dôležitých liekov. Nepochopiteľné, ak si uvedomíme, že na Slovensku sa ročne diagnostikuje 30tisíc mozgových príhod ročne a viac ako polovica obyvateľstva nevie aký má krvný tlak. Každý internista vie, že boj s hypertenziou je predovšetkým nekonečný boj s veternými mlynmi..Informovanie klienta s krvným tlakom vyšším ako 140/90 torrov o potrebe zmeny životného štýlu, selfmonitoringu krvného tlaku a pravidelnom užívaní ordinovaných liekov, ak je to nevyhnutné a vôbec celoročnej práci s hypertonikom je prirodzenou súčasťou sekundárnej prevencie ochorení srdca a ciev. Naša krajina zostáva hanbou Európy v počte úmrtí na dôsledky ochorení srdcovo-cievnych chorôb. Vyššie čísla majú údajne len v Rusku, Bulharsku a Rumunsku. Je smutné, ak si myslíme, že obmedzeniami v preskripcii moderných liekov na tlak sa nám podarí zlepšiť pozíciu Slovenska spomedzi krajín s najvyšším percentom infarktov. Práve zrušenie platných reštrikcií a podobných anachronizmov z minulého storočia by sa jednoznačne malo stať reálnou súčasťou opatrení zameraného na zníženie incidencie a prevalencie najzávažnejších srdcovocievnych rizikových faktorov, ako aj na redukciu morbidity a mortality ischemickej choroby srdca, chronického srdcového zlyhávania a náhlej kardiálnej smrti /viď ciele NPPOSC/. Lekár zodpovedá za svoje rozhodnutia, ktoré musí obhájiť najmä pred svojim klientom-pacientom. Uzdravenie chorého má čiastočne vo svojich rukách. Práca nás zdravotníkov je pritom pod kontrolou širokej verejnosti /príbuzní, media, zákony spoločnosti/, zriaďovateľa /VÚC/, Úradu pre dohľad /ÚDZS/, štátných a súkromných zdravotných poisťovní, ale aj našich stavovských organizácií /SLK, ASL a iné/. Denne predpisujeme množstvo liekov, ktorých preskripcia je však limitovaná zoznamom indikačných obmedzení. Súčasťou “kategorizačnej” normy je zopár obmedzení, ktoré sú pravdepodobne aj v rozpore s Dohovorom o ochrane ľudských práv a základných slobôd /Európsky súd pre ľudské práva, Štrasburg, záväzný pre SR od r. 1992/. Je na zamyslenie, ak slovenskú kategorizačnú komisiu opakovane nepresvedčili výsledky dlho očakávanej štúdie ONTARGET® s jej najrozsiahlejším prospektívnym a porovnávacím klinickým skúšaním s celkovým počtom 31 546 pacientov v sieti 730 centier zo 40 rôznych krajín. Napriek tomu naďalej zostávajú v platnosti preskripčné obmedzenia špecialistov, ktorí majú v súčasnosti k dispozícii irbesartan, candesartan, telmisartan, eprosartan, plus valsartan 40 mg a v kombinácii s diuretikom. Praktici môžu písať iba: valsartan 80 a 160 mg a losartan. Povzbudivo vyznieva stanovisko hlavného odborníka Ministerstva zdravotníctva pre odbor kardiológie, doc.MUDr. Gabriela Kamenského, CsC, FESC, ktoré sa mi podarilo získať priamo z MZ ako odpoveď na môj list, spochybňujúci právo lekárov pri výbere antihypertenzíva. Sartany, ktoré môžu predpisovať iba špecialisti majú totiž v indikácii vždy klauzulu: "Hradená liečba sa môžu indikovať iba u pacientov pri arteriálnej hypertenzii, u ktorých je indikované podávanie ACE inhibítorov, ktoré pacienti pre výskyt nežiadúcich účinkov netolerujú". Doc. Kamenský sa stotožňuje s mojim názorom a považuje liečbu sartanmi za rovnocennú /!/ s liečbou iACE, ktorá by nemala byť obmedzovaná predchádzajúcou intoleranciou iACE. Odvoláva sa pritom na európske odporúčania ESH/ESC pre manažment artériovej hypertenzie 2007 s komentárom SKS /Slovenskej kardiologickej spoločnosti/.
Naviac, aj pri chronickom srdcovom zlyhávaní /CHSZ/ sa uplatňujú podobné obmedzenia, aj keď je pravdou, že liečba CHSZ patrí do rúk špecialistu. Ako píše hlavný odborník ministerstva, aj tu je medicínsky nepodložené /!/ obmedzenie pre špecialistov, ktoré dovoľuje predpisovať 2 sartany, ktoré majú relevantné klinické štúdie pri CHSZ t.j. candesartan a valsartan. s tým, že sa môžu predpísovať iba vtedy, ak pacient netoleruje ACEi, alebo pri progresii ochorenia napriek liečbe BB, diuretikami, digitálisom a ACEi. Aj v tomto prípade, u týchto 2 liečiv sú dôkazy, pre ktoré obmedzenie na intoleranciu predchádzajúcej liečby ACEi je dnes, podľa Kamenského, medicínsky neobhájiteľné! Naviac, vylúčenie nefrológov spomedzi špecialistov pri liečbe CHSZ považuje doc. Kamenský za nešťastné, nakoľko väčšina pacientov s CHSZ máva súčasne ochorenie obličiek.
S názorom, že sartany ako skupina majú mimoriadne nízky výskyt nežiadúcich účinkov, a teda môžu zlepšiť ochotu pacienta liečbu užívať dlhodobo, čo je pri liečbe artériovej hypertenzia, ale aj pri CHSZ mimoriadne dôležité, možno len súhlasiť.
Ak musíme rešpektovať niektoré nezmyselné rozhodnutia MZ SR, pýtam sa, prečo nemôžme liečiť našich hypertonikov na úrovni doby. Ako sa dostalo do predpisu rozhodnutie o najmenej 3 kg znížení hmotnosti podmieňujúcom pokračovanie v hypolipidemickej liečbe dyslipidémie najťažších, a teda najrizikovejších ľudí. Ak je na Slovensku len zopár desiatok jedincov s genetickým postihnutím a obezitou ťažkého stupňa, budú poškodení a diskriminovaní, pretože nemôžu byť liečený hypolipidemikami. Veľmi ma teší, že aj hlavný odborník MZ SR pre kardiológiu zdieľa v tejto záležitosti rovnaký názor: “Skutočne aj toto obmedzenie stráca medicínsku podporu. Liečba statínmi je dnes najlepšie prebádanou oblasťou a dôkazy benefitu tejto liečby sú najlepšie preukázané medzi všetkými liečivami na svete. Problém obezity, ale aj fajčenia patria medzi závažné riziká KV ochorení, dnes sa s nimi borí celý civilizovaný svet a boj proti ním je aj z jednou z priorít NPPOSC. Na druhej strane, ak obéznemu pacientovi s dyslipidémiou (ktorý je už týmto rizikový) neposkytneme liečbu, pretože neredukoval hmotnosť, dopady budú ďaleko horšie, nielen po stránke medicínskej, ale aj ekonomickej”.
Na margo nezmyslov v aktuálnej kategorizácii doc.Kamenský otvoril prekvapivo aj problém reštrikcií medikamentóznej liečby našich "cukrovkárov", ktorá je zverená výlučne diabetológom. Hlavný odborník tvrdí, že ide o slovenskú nelogičnosť, ktorú paradoxne presadzujú samotní diabetológovia. Toto obmedzenie považuje za nesprávne v kontexte mimoriadne zle a často veľmi neskoro liečeného diabetu na Slovensku. Priemerný glykovaný Hb /HbA1c/ našich diabetikov je až 8,5 %. Záverom vyjadruje rozhorčenie, že nepozná krajinu, ktorá takéto obmedzenia má.
Riaditeľ odboru MZ SR pre kategorizáciu, cenotvorbu a liekovú politiku MZ SR, MUDr. Adam Hlôžka pre zmenu trvá, v súvislosti s námietkami voči platným obmedzeniam v liečbe našich hypertonikov, o predloženie konkrétnych podnetov na formulári – „Podnetný list o zmenu zaradenia lieku v zozname liekov“ podaných na ministerstvo s uvedením konkrétnych liekov, ktoré ďalej údajne postúpia do konkrétnych odborných pracovných skupín na prerokovanie a vypracovanie odborného písomného stanoviska pred predložením na rokovanie kategorizačnej komisie pre liečivá…Osobne si myslím, že tieto aktivity patria práve do rúk hlavného odborníka daného odboru, prednostov a primárov kardiologických kliník a oddelení, predsedov, prezidentov kardiologických a hypertenziologických spoločnosti, asociácie aterosklerózy a Úradu pre dohľad.. V neposlednom rade by mali byť tieto úlohy povinnosťou market access manažerov farmaceutických firiem. Ako internista v tyle nepriateľa-hypertenzie je miesto radového lekára niekde inde. Jeho úlohou je stabilizovať TK pacienta s vysokým KV rizikom a využiť pritom všetky možnosti, ktoré moderná medicína ponúka. V opačnom prípade pacient môže veľmi rýchlo skončiť v nemocnici s mozgovou príhodou alebo infarktom a vyhodnocovať farmakoekonomické ukazovatele na pôde koronárnej jednotky je už potom neskoro. . Summa summarum, opatrenia MZ SR, ktorými sa vydáva kvartálne Zoznam liečiv a liekov uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia, nie sú podľa môjho názoru často v súlade s najnovšími odporúčaniami v zmysle EBM. Spomínaná právna norma MZ SR je pritom, so svojimi ďalekosiahlymi dôsledkami, záväzná nielen pre lekárov a ich pacientov, ale aj vďačným sústom pre našich kontrolórov-revíznych lekárov v zdravotných poisťovniach. Pre objektívnosť, kompetentné autority zdravotných poisťovní si plnia svojou kontrolnou činnosťou len svoje povinnosti. Ak v tomto štáte Ústavný súd rieši rušenie Špeciálneho súdu a ten sa následne premenuje na Špecializovaný súd, a pritom na inom fore je Stálou pracovnou komisiou Legislatívne rady vlády SR pre finančné právo flagratné porušovanie medzinárodným zmlúv pravidelne aktualizované medicínskymi nepodloženými normami, potom je otázne či naozaj Slovensko patrí do spolku vyspelých európskych krajín. Krajín, ktorých vlády považujú zdravie národa za zdravie svoje…
