V pravidelných intervaloch sa v médiách objavuje táto „dilema“. Takmer vždy je isté, že diskutujúci sa rozdelia na dva znepriatelené tábory. Človek je tvor hašterivý a toto je ideálna téma na vybíjanie si zlosti voči názorovému oponentovi. Skôr, ako sa diskusia dotkne toho, za akých podmienok je pôrod doma bezpečný, kladie sa hneď otázka, či je pôrod doma bezpečný „ako taký“. Rozhodnutie matky je postavené proti záujmu dieťaťa. Výsledkom je odsúdenie voľby ženy bez možnosti akejkoľvek nápravy stavu alebo porozumenia problému.
Jedna strana začne ukazovať grafy z roku 1950, hovoriť o vysokej úmrtnosti matiek a novorodencov pri pôrode v čase našich prastarých mám, prípadne sa odvolá na výskumy ne-bezpečnosti domácich pôrodov z USA. Druhá skupina argumentuje skúsenosťami z Európy a rozsiahlymi štúdiami na túto tému, právom ženy na slobodné rozhodnutie ohľadne miesta pôrodu, prípadne prirodzeným pôrodom. Niektorí ľudia prechádzajú v argumentácii do extrémov. Tvrdia, že jedine pôrod doma je bezpečná voľba. Extrémni oponenti nepripúšťajú vôbec možnosť, že by k pôrodu doma mohli byť vytvorené také podmienky, ktoré by ho urobili porovnateľne bezpečným s nemocničným pôrodom čo i len pre určitú skupinu žien. Je teda zrejmé, že samotný spôsob položenia otázky povedie ku konfliktu. V sérii blogov sa skúsim pozrieť na tému domácich pôrodov inak, než sme na Slovensku zvyknutí.
V Ženských kruhoch (grassrootové občianske združenie, ktorého som členkou a ktorého primárnym cieľom je presadzovať práva a potreby žien pri pôrodoch na Slovensku) sme sa k domácim pôrodom doposiaľ obšírnejšie nevyjadrovali a mnohé z žien, ktoré našu prácu sledujú, prirodzene zaujíma, aký je náš názor. Určite sa nedá zhrnúť do krátkeho vyjadrenia. To, prečo domáce pôrody nie sú pre naše združenie témou č.1, má tiež svoje dôvody. Dúfam, že sa mi podarí zrozumiteľne ich popísať v tomto „homebirth“ seriáli, a že tento blog bude pre mnohých skôr podnetom na zamyslenie a k slušnej diskusii než dôvodom k útokom.
Budem rodiť na Slovensku. Z čoho mám na výber?
Na Slovensku je v súčasnosti jednotný model zdravotnej starostlivosti poskytovanej žene počas tehotenstva a pri pôrode. O ženu sa stará predovšetkým gynekológ/gynekologička a jediné miesto pôrodu, pri ktorom štát a legislatíva zabezpečuje riadnu zdravotnú starostlivosť, je pôrodnica. V drvivej väčšine prípadov pôrod teda odvádza lekársky personál. Kontinuálna starostlivosť pôrodnej asistentky počas celého tehotenstva a pôrodu, tak ako je to bežné v krajinách západnej Európy, nie je možnosťou výberu. Neexistuje dostatočne hustá sieť samostatných pôrodných asistentiek, a tiež nie je hradená z verejného zdravotného poistenia. Na Slovensku nejestvuje jediný pôrodný dom a pôrodné centrá nie sú ani súčasťou pôrodníc. Slovenské ženy majú v zásade na výber dve možnosti:
1. porodia v pôrodnici, ktorú si môžu zvoliť slobodne,
2. v prípade, že pôrodnica nie je miesto, kde si želajú rodiť, porodia doma bez systému zabezpečenia zdravotnej starostlivosti.
Úplne absentuje voľba pôrodného domu – centra. Pri výbere pôrodnice je žena zväčša nútená podriadiť sa zabehanému systému, ktorý v mnohom nereflektuje najmodernejšie vedecké poznatky a nerešpektuje integritu individuálnej ženy. Pri zvolení miesta pôrodu doma podstupuje zase riziko, že v prípade potreby nebude zdravotná starostlivosť k dispozícii vôbec, alebo prinajmenšom príde s oneskorením. Takýto stav vytvára na ženy tlak: buď budete rodiť v pôrodnici za striktne vymedzených podmienok (vysoké percento epiziotómií, cisárskych rezov, nemožnosť voľby polohy, často nedôstojné podmienky, nedodržiavanie informovaného súhlasu atď), alebo môžete rodiť doma bez toho, aby vám bola poskytnutá adekvátna zdravotná starostlivosť.
Veľa žien volí ešte tretiu alternatívu v podobe pôrodného úteku: odchádzajú do zahraničia, pričom časť nákladov na pôrod alebo celý pôrod si hradia z vlastných prostriedkov. Aj pôrod v inom slovenskom meste môžeme považovať za formu pôrodného úteku. Naozaj nie je normálne, aby sme ženám odporúčali, že ak chcú rodiť s rešpektom, tak sa musia vybrať do iného kraja.
Naše výsledky sú na svetovej úrovni, a preto nie je dôvod niečo meniť…
V prípade, že žena vstúpi do zdravotníckeho zariadenia, jej šance porodiť normálne, bez zbytočných – rutinných zásahov, s následnou podporou dojčenia a starostlivosti poskytovanej jej a dieťaťu ako jednej jednotke, sa na Slovensku zmenšujú. Na ilustráciu toho, aká priorita je pripisovaná na Slovensku zdraviu ženy v súvislosti s pôrodom, uvediem nasledovný príklad: Keď sme požiadali MZ SR o konkrétne čísla týkajúce sa počtu materských úmrtí ročne za obdobie posledných niekoľko rokov, nevedeli nám odpovedať. Považujeme to za totálne zlyhanie, ak MZ SR nedisponuje alebo nevie zodpovedať takúto základnú otázku, akou je úmrtnosť žien pri pôrode. Napriek tomu uvádza materskú úmrtnosť vo svojom národnom programe ako jeden z kvalitativných ukazovateľov starostlivosti. (Z údajov, ktoré boli publikované v Gynekológii pre prax vieme, že materskú úmrtnosť máme jednu z najhorších v Európe.)
Závažná materská morbidita ako napríklad ruptúry maternice, hysteroktómie, nutnosť hospitalizácie na JIS, krvné transfúzie, sepsa v tehostenstve a šestonedelí, vrastená placenta a iné – tieto ukazovatele sú novosledované a ako píšu autori „Ich validita je ešte limitovaná novým zavedením do praxe, ale v ďalších rokoch (približne troch) je predpoklad, že sa priblíži reálnemu výskytu.“[1].
Napriek tomu všetkému je Ministerstvom opakovane podávané ako neodškriepiteľný fakt, že poskytovaná zdravotná starostlivosť je v najlepšom záujme žien. Ako môžeme tvrdiť, že naše pôrodníctvo nepotrebuje zmenu, keď to nevieme podložiť dátami? Na základe kombinácie percenta epiziotómií na vaginálne pôrody a cisárskych rezov, ktoré sú prístupné a za rok 2011 sme ich sprehľadnili v nasledovnom grafe, je namieste položiť si otázku: Nemohli by ženy na Slovensku dostávať v pôrodniciach kvalitnejšiu starostlivosť?
Ak sa totiž porovnáme s inými krajinami Európy, Slovenská republika rozhodne nie je na "špičke"[2]
Slovenská gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť je členom medzinárodnej asociácie gynekológov a pôrodníkovFIGO. Napriek odporúčaniam, ktoré táto medzinárodná odborná organizácia vydáva a ktoré by mali udávať smer moderného pôrodníctva, sú v našich pôrodniciach ženy stále nútené rodiť v rozpore s týmito odporúčaniami. Ako príklad môže poslúžiť poloha pri pôrode. FIGO uvádza: Nanešťastie, nevhodné vyučovanie medicíny a pôrodnej asistencie a zvyk zapríčinili, že mnohé ženy sú nútené rodiť poležiačky s nohami v strmeňoch.“ [3]
Áno, svetovo uznávaná kapacita lekárov a lekárok organizácia FIGO podporuje slobodnú voľbu polohy pri pôrode (vrátane pozície v stoji, na štyroch, v kľaku..) a vyjadruje poľutovanie nad tým, že v mnohých zariadeniach ženy štandardne rodia v polohe na chrbrte, s nohami v strmeňoch. A v ktorej pôrodnici na Slovensku – v súlade s odporúčaniami FIGO – personál podporuje ženy, aby zaujali niektorú z vertikálnych polôh a odporúča im, aby sa vyhýbali polohe v ľahu? V ktorej pôrodnici dávajú ženám informácie, že poloha v ľahu neprináša žiadne mechanické výhody a naopak zvyšuje riziko pre dieťa aj pre ženu (fetálny distress, operačné pôrody, riziko ťažkých poranení hrádze)? V koľkých pôrodniciach na Slovensku je slobodný výber polohy štandardom?
Ani v jednej…
V koho záujme sú diskusie o domácich pôrodoch?
Skupina žien, ktoré si želajú rodiť doma, na Slovensku posledné roky narastá. Podľa údajov MZ SR sa toto číslo pohybovalo okolo 200 za rok 2013. Motivácia žien rodiť doma nebola na Slovensku systematicky preskúmaná. Môže sa značne líšiť od motivácie žien napríklad v UK, Nemecku alebo Holandsku. Určitá časť žien sa rozhodne pre pôrod doma z presvedčenia, že sa jedná o najlepšie miesto, kde priviesť na svet dieťa. Ďalším, nie zanedbateľným dôvodom pre slovenské ženy je to, že sa cítia k pôrodu doma dotlačené situáciou pretrvávajúcou v pôrodniciach. Nech je už dôvod akýkoľvek, faktom na Slovensku zostáva, že systém zdravotnej starostlivosti nepodporuje túto voľbu, čím nie je pri domácich pôrodoch zabezpečený najvyšší možný zdravotný štandard.[4]
Napriek tomu, že sa pre domáci pôrod rozhodne na Slovensku minimum žien, diskusie a články o domácich pôrodoch naberajú na príťažlivosti. Snáď nie je relácia, konferencia alebo rozhovor v časopise, kde by nepadla otázka „A čo domáce pôrody?“. Oproti témam ako vysoké percento epiziotómií, rastúce percento cisárskych rezov, správne poskytovanie informovaného súhlasu pri pôrode, kontakt koža na kožu medzi matkou a bábätkom, voľba polohy počas pôrodu (aby som vymenovala len niektoré), je téma domácich pôrodov oveľa frekventovanejšia a je jej poskytovaný neúmerný priestor v porovnaní s témami, ktoré sa týkajú 99% rodiacich žien.
V koho záujme sú teda diskusie o domácich pôrodoch? Zlepšuje sa vďaka nim zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode v pôrodnici alebo doma? Sotva. Takáto diskusia totiž nie je konštruktívna. Jej účelom je „odsúdiť“, vybúriť si emócie spojené s voľbou miesta pôrodu, možno aj odviesť pozornosť od dôležitých a nepríjemných tém týkajúcich sa nášho pôrodníctva. Zväčša nie je kvalitne moderovaná ani zo strany novinárov. Takéto diskusie následne zvyšujú napätia medzi dvoma skupinami. Nálepkujú matky ako „zodpovedné“ alebo „sebecké“, pričom sa vôbec nezameriavajú na úlohu štátu v tomto "spore". Výsledkom teda nie je ani zlepšenie zdravotnej starostlivosti, ani naplnenie potrieb alebo aspoň porozumenie potrebám, ktoré vedú skupinu žien k rozhodnutiu priviesť dieťa na svet doma.
Pokým bude domáci pôrod pre časť žien negatívna voľba (rozhodnutie rodiť doma učinia zo strachu pred pôrodom v nemocnici), budeme v Ženských kruhoch vnímať problematiku domácich pôrodov na Slovensku ako podnet na diskusiu o nedostatkoch slovenského pôrodníctva.
[1] Korbeľ et al., Analýza materskej morbidity v Slovenskej republike v roku 2012, Gynekol. Prax 2014; 12(1): 13-19
[2] The European Perinatal Health Report 2010
[3] FIGO GUIDELINES: Management of the second stage of labor
[4] Téme sa budem podrobnejšie venovať v ďalších častiach blogu
V ďalšom dieli: Čo sa deje ak spoločnosť domáce pôrody nepodporuje?
Za určitých podmienok môže byť pre dieťa domáci pôrod rovnako bezpečný ako pôrod v nemocnici. Pre ženu s nízkorizikovou graviditou môže byť domáci pôrod ešte bezpečnejší. Nie však za podmienok, ktoré máme na Slovensku.
Úvodná foto:Flickr, Colin Kinner
