Nedávno som čítal prepis prejavu riaditeľa amerického Institute for Healthcare Improvement Donalda Berwicka pod názvom “Epitaph of the profession“. Hlboko ma zasiahol a musel som pripustiť, že časy sa naozaj dramaticky zmenili. Doktor Berwick v článku konfrontuje súčasné vnímanie lekárskej profesie s postojom svojho otca, tiež lekára. Predstavuje ho ako človeka oddaného svojmu poslaniu, ktorý bol v malom vidieckom meste kdesi v americkom Connecticute vnímaný ako kráľ, ktorý vo svojich rukách drží zdravie občanov mesta, bdie nad nimi a možno sa naňho kedykoľvek, i v hlbokej noci, obrátiť s prosbou o pomoc. Občania si ho vážili pre jeho nezištnú ochotu a umenie skvelo diagnostikovať a v rámci svojich síl aj liečiť. Jeho syn ho ďalej charakterizuje ako človeka, ktorý mal privilégium poznať tajomstvá ľudí, vstupovať do ich životov a pomáhať im v ich trápeniach. Ale spomína naňho aj ako na sebaistého a nekompromisného človeka, ktorý neváha dať najavo pacientovi, že on v ich vzájomnom vzťahu stanovuje pravidlá a len jeho treba bezvýhradne poslúchať.
Isto nie nepodobné dojmy vyvolávalo lekárske povolanie aj v iných končinách sveta, ale deje sa tak aj dnes? Môže ešte aj dnes lekár považovať sám seba za privilegovanú osobu, ktorá vstupuje tam, kde iní nesmú? Môže ešte aj dnes požívať úctu a šíriť okolo seba aureolu výnimočnosti, lebo pozná to, čo iní nepoznajú a ovláda mágiu ľudského tela a duše tak, ako nik iný? Alebo dnes býva jeho profesia viac terčom hnevu a posmechu, keď nevyhnutnosť prirodzenosti života prekoná jeho snahu a vedomosti?
Spolu s D. Berwickom si preto dnes kladiem otázku: Robila by dnešná tvár lekárskej profesie radosť človeku, ktorý vstupoval do praxe ešte pred érou penicilínu? Ako by sa tento lekár cítil? Podmieňovací spôsob v týchto otázkach však zrejme nie je namieste, pretože je súčasnosť a ja som sám denne konfrontovaný s kolegami, ktorí sa cítia frustrovaní z pocitu nedôvery, neustáleho kontrolovania a prenasledovania. Cítia, že spoločnosť na nich kladie nároky, ale nedokáže pochopiť ich obmedzené ľudské možnosti napriek tomu, že väčšina z nich svojmu poslaniu pomáhať a liečiť obetovala „cisterny“ času a prostriedkov na štúdium, pohodlie v kruhu rodiny a veľakrát aj svoje zdravie. Mnohí lekári sa dnes cítia zmätení, keď sa na nich zo všetkých strán valia čudesné slová ako „riadenie kvality“, „výkonový manažment“, „platba za výkon“, „klinické štandardy“, „informovaný súhlas pacienta“, „trh zdravotnej starostlivosti“ a podobne. Systémy manažmentu kvality, bezpečnosť pacienta a štandardné postupy mnohokrát napriek presvedčivým dôkazom považujú za nepodstatný nezmysel, stratu času, ba urážku. Čiastočne oprávnene majú strach zo straty vlastnej autonómie a práva rozhodovať a žijú v podozrení, že ich spoločnosť zdržuje a bráni im v efektívnej práci.
Donald Berwick cituje sociológa Eliota Freidsona, ktorý vo svojom diele "Profession of Medicine" rezervuje medicínskemu povolaniu právo posudzovať kvalitu svojej vlastnej práce. Podľa jeho slov spoločnosť ponecháva toto právo lekárom z troch dôvodov: odbornosť (lekár disponuje zručnosťami, ktoré sú laikovi nedostupné), altruizmus (lekár stavia záujmy tých, ktorým slúži, nad svoje vlastné) a samokontrola (lekári dohliadajú na seba samých aj navzájom bez nutnosti vonkajšej kontroly). Väčšina lekárov tieto tri charakteristiky vždy mimovoľne dodržiavala a zároveň niesla na svojich pleciach bremeno zodpovednosti za to, aby v ich duchu čo najúčinnejšie pomáhala pacientom. A mnohí z nich si snáď ani neuvedomovali, že ich profesia im dáva nejaké privilégia; totiž nie pre ne svoje poslanie vykonávali. Skôr naopak, to len ľudia z ich okolia intenzívne vnímali výnimočnosť lekárskeho povolania a často tento dojem u adolescentov ovplyvňoval aj výber ich povolania. Presne ako hovorí D. Berwick, ak môžete byť kráľom, prečo by ste mali byť niečím iným. Ale dnes so stratou kreditu lekárskeho povolania klesá aj počet študentov hlásiacich sa na lekárske fakulty nehovoriac o tom, že mnoho ich absolventov medicíny dezertuje do iných sfér spoločnosti.
Zdá, že tento trend sa už nedá zvrátiť a preto musíme my, lekári, prehodnotiť svoj postoj k profesii, ktorej sme zasvätili život. Svet sa rúti dopredu, zlepšujú sa technické možnosti, hľadajú sa nové postupy a mení sa hlavne spoločnosť, ktorá vzťahy v medicíne ovplyvňuje viac než kedykoľvek predtým. Dnes, na rozdiel od minulosti, má vo svojej ordinácii vlastný rentgenový prístroj nanajvýš stomatológ. Technológie ako CT či MR, už nie je možné obsiahnúť schopnosťami ani finančnými možnosťami jedného človeka odhliadnuc od toho, že sa lekárovi do ordinácie nezmestia. Na to sa stavajú samostatné inštitúcie, budujú sa nové oddelenia, v ktorých to pípa a búcha stresujúcou zmesou najrozličnejších zvukov. Nové liečebné postupy dnes umožňujú vyliečiť choroby a stavy, nad ktorými ešte nedávno lekári len bezmocne stáli v nádeji, že možno raz ... Aj vďaka týmto možnostiam sa dnes celé tímy s odvahou niekedy hraničiacou až s hazardom púšťajú na nepreskúmané územia ľudských chorôb, aby horúčkovito hľadali na ne ten správny liek. Musíme si uvedomiť, že v tomto prostredí osamotený jednotlivec nemá šancu uspieť. To čo dokázal predtým takmer v úplnosti zastrešiť sám s ucelenými vedomosťami vo vlastnej hlave, sa dnes delí a atomizuje. Špecializácie sa stále zužujú a dnes už určite neexistuje chirurg, ktorý dokáže s bezpečnou istotou operačne riešiť všetky choroby na všetkých častiach ľudského tela. Odborné časopisy každoročne publikujú okolo 10 000 najrôznejších štúdii bez ohľadu na ich prínos či kvalitu. Je to krutá pravda: na svoju prácu už nestačíme, rozhodne nie sami.
A potom, sú tu peniaze – miliardy a bilióny korún, eur, dolárov, libier, ... Všetko stojí čoraz viac a s množstvom požadovaných financií rastie moc tých, čo nimi disponujú. Tí sú dnes skutočnými kráľmi zdravotníctva. Kedysi mal v rukách moc lekár, dnes sa o ňu musí deliť. Kedysi ale aj moc znamenala čosi iné, ako znamená teraz. Mocou už disponuje lekár len za dverami svojej ordinácie. Tam si ho ešte aj dnes pacient váži, no vonku, mimo tohto malého kráľovstva už vládnu úplne iné dynastie.
Triáda „odbornosť – altruizmus – samokontrola“ stratila pre dnešok svoj význam a verejnosť už nedôveruje lekárom natoľko, aby im ponechala právo autonómie. Predpoklad odbornosti oslabol, keď sa dokázala existencia obrovských nevysvetliteľných odlišností v praktických postupoch, dôkazy o ktorých vzišli z nových informačných systémov. Nik predtým nemal šancu zistiť, že jeho kolega objednáva rentgenové vyšetrenia hoci aj trikrát častejšie. Dnes to každý vie, alebo to môže vedieť a takisto to vedia aj poisťovne, ktoré tieto vyšetrenia uhrádzajú. A, úprimne povedané, aj novinári sú schopní túto informáciu vyňúrať. Predtým tajomný pracovný svet lekára je dnes zaplavený žiarivým všetkoodhaľujúcim svetlom. A kam sa podela viera v altruizmus, keď sa manažéri poisťovní ukrývajú v honosných budovách a vozia sa na drahých autách? Keď farmaceutická firma dokáže manipulovať dôkazy o toxicite svojho lieku? Keď média odsudzujú lekára ešte pred predložením dôkazov o jeho pochybení? Keď sa vedenie nemocnice a lekári dokážu kruto biť o svoje kompetencie a privilégiá? Keď si politici vymieňajú heslá namiesto hľadania múdrosti a pravdy? A nakoniec, čo samokontrola? Nesmieme zabudnúť, že pacienti sú zároveň občania. A to nedôverčiví. Sú „kŕmení“ spoločenskými škandálmi, nenásytnosťou po bohatstve, klamstvami politikov a polopravdami reklám. Ani naša práca nie je imúnna voči verejnému strachu z biologického odpadu či exhalátov, ktoré nevidno a ktoré nikto nechce priznať. Podozrenie občanov preto volá po kontrole.
A aký je vplyv spoločnosti? Generácia tretieho milénia je na vzostupe – generácia, ktorej projektom je vlastné ja, ktorá spochybňuje moc, generácia, ktorá dnes diktuje lekárovi, čo si môže dovoliť, aby klientovi láskavo pomohol. Hrdosť lekára, ktorá bola jeho najsilnejšou devízou v dôverujúcom svete, je teraz v pochybujúcom svete jeho najväčšou slabosťou. Konzumizmus dnes prevyšuje spoločenskú rolu profesionalizmu.
My, lekári, si musíme uvedomiť a priznať, že úloha liečiť dnes jednoducho presiahla kapacitu jedinej ľudskej mysle akokoľvek odbornej, altruistickej či kontrolujúcej svoje výsledky. Stali sme sa spolu s našimi pacientmi súčasťou niečoho podstatne väčšieho a remeslo liečenia sa zmenilo na mašinériu starostlivosti. Veda a systém „prevalcovali“ umenie a autonómiu. Za zázrak úspešného vyliečenia pacienta tak dnes draho platíme stratou autonómie.
Znamená toto všetko samotný epitaf profesie? Ako zdôrazňuje D. Berwick, pre lekára, ktorý vidí len to čo stratil, teda vysokú cenu komplexnosti, hazard, bujnenie inštitúcií, konzumizmus, transparenciu, finančné náklady a všadeprítomnú nedôveru spoločnosti, pravdepodobne áno. Ale zároveň nabáda pozrieť sa na celú situáciu iným pohľadom. Sústrediť sa na využitie kooperácie, keď nie sme schopní uspieť sami. Pýtať sa čoho sme súčasťou namiesto toho, aby sme sa bránili tvrdohlavou ale naivnou sebaistotou. Zmieriť sa s kontrolou spoločnosti, keď sami dokázateľne nie sme schopní zaistiť bezpečnosť pacientov a potrebnú kvalitu starostlivosti. Využiť znalosti sveta, keď naše vlastné nestačia.
Lekári súčasnosti musia byť schopní využiť fakt, že sú súčasťou väčšieho celku, celého zdravotného systému, a to dokonca aj v starostlivosti o individuálneho pacienta. Ak mám použiť paralelu, schopnosť kooperácie je tým, čo urobí z dvoch rodičov veľkých rodičov a platí to aj v profesionálnej sfére. Lekári dneška vedia nájsť odpoveď namiesto schopnosti vedieť odpoveď a nie je na tom nič zlé. Romantický pohľad stále pretrvávajúci u pacientov i zdravotníkov, že skutočný expert má všetky vedomosti v hlave, je v súčasnosti už prekonaným mýtom. Nemá nijaký zmysluplný vzťah k realite získavania a akumulácie vedeckých poznatkov v medicíne. Postupne je tiež nutné osvojiť si autoritu a autonómiu pacienta i jeho rodinných príslušníkov v úplne nových podmienkach deľby moci. Niektorí dokonca hovoria, že lekári a pacienti by odteraz mali byť partnermi. D. Berwick však lekárov nazýva skôr hosťami v životoch pacientov a reaguje nesúhlasne na sarkastické poznámky svojich kolegov o pacientoch, ktorí si dokážu zistiť informácie o svojej chorobe, že sú „internet-pozitívni“, akoby to bola nejaká chyba alebo provokácia.
Okrem toho, všetci lekári, musíme v nových podmienkach byť ochotní a pripravení realizovať jeden veľmi chúlostivý obchod – vymeniť vlastný pocit privilegovanosti za nespochybniteľnú spoľahlivosť. Z nášho konania musí aj dnes mať pacient dojem poézie a umenia. Pacientova neistota alebo negatívna istota nám lekárom v tomto vzťahu dokáže veľmi poškodiť. Pacient v dôvere v ošetrujúceho lekára musí mať záruku využitia všetkých dostupných vedeckých poznatkov, ale aj istotu v správne autonómne rozhodnutie konkrétneho lekára v rizikových situáciách. Nový zdravotnícky profesionál si teda musí vybrať. Buď liečiť svojho pacienta na základe svojich vlastných obmedzených poznatkov, alebo sa vzdať samoľúbosti a zaručiť svojmu pacientovi liečbu podľa knižnice vedomostí celého sveta. Nestačí dnes sľúbiť urobiť všetko, čo je v našich silách, musíme vedieť prisľúbiť to, čo je v silách sveta.
No aj keď sa toho zmenilo veľa, to podstatné ostalo stále rovnaké. Sme medzi sebou dnes viac prepojení, viac závislí jeden od druhého a zdieľame možnosti, ktoré v žiadnom prípade nedokážeme sami obsiahnuť. Ale stále máme to šťastie, stále máme privilégium vstupovať do tajomných a krehkých životov našich pacientov stále prekypujúcich dôverou, keď sa na nás obracajú so svojou bolesťou. A aj teraz, ako predtým, sme vo dne aj v noci ochotní dostáť sľubu, ktorému sme sa zaviazali - uľaviť trpiacemu. A za to aj dnes môžeme očakávať vďaku.
