I na tom by v princípe nebolo až tak veľa zlého, veď lekár by mal byť v každom momente schopný obhájiť svoje konanie, keby ale takáto nevraživá atmosféra nezasahovala nepriaznivo do vzťahu lekára a pacienta. A tieto vzťahy sú vskutku napäté. Stačí, že má inak úplne nevinná poznámka čo i len potenciál disponovať skrytým významom, hneď prechádza druhá strana, či už je to pacient alebo lekár, do protiútoku a hádky takto vznikajú i z malých nedorozumení. Príčinou ich vzniku je v súčasnosti vo verejnosti veľmi populárna chiméra o „bielej mafii“, ktorej cieľom je vlastný prospech na úkor zdravia pacienta.
V záujme zabezpečenia kvality zdravotnej starostlivosti majú už nejaký čas jej poskytovatelia povinnosť implementovať vo svojich zariadeniach systémy manažérstva kvality. Zrejme už pomaly nebude zdravotníka, ktorý by nepočul nikdy napríklad o takých ISO normách, ktoré sú v našich podmienkach najrozšírenejšie. Zároveň som ale presvedčený, že veľká väčšina naďalej nevie, aký má systém riadenia kvality zmysel a cieľ. Svedčí o tom aj fakt, že aj keď mnohí poskytovatelia zdravotnej starostlivosti majú systém zavedený, počet sťažností sa vôbec nezmenšil a fakt, že organizácia kvalitu deklaruje, býva práve naopak terčom výčitiek. Prečo sa zavedenie systému kvality nepremietne do redukcie počtu sťažností? Najzákladnejším, najdôležitejším, a zároveň najmenej pochopeným atribútom kvality je spokojnosť pacienta. Tá je mierou kvality služby. Pre pacienta nie je relevantné, aký drahý liek dostal, ani koľko intelektuálnych kapacít sa oňho staralo. Ak nie je so starostlivosťou o seba spokojný, nehodnotí ju kvalitne. Z tohto hľadiska sme sa uspokojili s faktom, že systém kvality máme zavedený, ale jeho hlbší zmysel sme doposiaľ neobjavili. Takto fungujúci systém je samoúčelný a dobrý snáď len na upratanie registratúry alebo trochu zvýšenú pozornosť k zákonným požiadavkám vedenia zdravotnej dokumentácie, čo sa mylne a s patričnou dávkou irónie interpretuje ako požiadavka ISO normy, ale na efektívne fungovanie procesov a identifikáciu či analýzu nezhôd myslí len málokto. Pritom rýchly a bezproblémový „patient-flow“ s minimom nežiaducich udalostí, či nebodaj medicínskych pochybení je tým, čo determinuje spokojnosť pacienta. Formálne síce „lajstrá“ na evidenciu nezhôd existujú, ale podľa mojej skúsenosti z interných auditov sú poloprázdne a nezhody, ktoré sa v nich vyskytujú, nie sú práve z kategórie zdravie ohrozujúcich udalostí. Menovite ide najmä o sťažnosti na upratovacie služby. Akoby sa na oddeleniach nemocnice nevyskytovali ani len drobné pochybenia – to je poznámka, ktorú si nikdy neodpustím. A to pritom ani neočakávam, že pri súčasnej kultúre strachu v zdravotníctve a obáv z represívnych dôsledkov bude niekto oznamovať, že urobil chybu hoci aj bez poškodenia pacienta. Pritom najväčšou chybou je samotné utajovanie takýchto prípadov. Prakticky od 80. rokov minulého storočia sa objavujú publikácie analyzujúce medicínske omyly. Niet snáď jedinej, ktorá by nesúhlasila s tvrdením, že anonymné odhaľovanie pochybení pôsobí ako prevencia ich opakovania, čo významným spôsobom zvyšuje bezpečnosť pacienta. Zhodujú sa aj v názore, že ak sa namiesto racionálnej analýzy príčin pochybenia preferuje represívny postup a najdôležitejšou otázkou je „Kto to urobil!“ namiesto „Čo sa stalo a prečo k tomu došlo?“, vedie to kontraproduktívne k prehlbovaniu atmosféry strachu, netransparentnosti a utajovania. Dôsledkom je logicky opakovanie rovnakej chyby mnohokrát so závažnejšími následkami. A nespokojnosť pacienta v takom prípade je tým najmenším zlom, ktorému musí chybujúci lekár čeliť.
Ako tento stav zmeniť? Som presvedčený, že je najvhodnejší čas na zbavenie sa predsudkov voči inštitucionalizovanej kvalite. Je čas prestať si robiť posmešky z ľudí, ktorý vo význam systémov riadenia kvality veria a prestať sa na nich zlostiť, ak apelujú na väčšiu zodpovednosť pri samotnej práci a jej dokumentovaní. Obvykle sú to ľudia, ktorí sa nechali presvedčiť dôkazmi a majú záujem veci vylepšovať. Nakoniec, väčšinou neupozorňujú na nič iné, než na požiadavky platnej legislatívy, ktorej dodržiavanie by malo byť samozrejmosťou. Ak si niekto myslí, že dávať podpísať pacientovi informovaný súhlas je zbytočná byrokracia, nech sa poučí od kolegu, ktorý musel takéto niečo vysvetľovať pred kontrolným orgánom, čo nebodaj pred súdom. Podobných prípadov je veľa.
Ďalej je nutné si uvedomiť jednu zásadnú pravdu, že čím dlhšie je pacient v našej starostlivosti, tým väčšia je pravdepodobnosť, že aj pri najväčšej snahe zažije nejakú nežiaducu udalosť. Tým nechcem povedať, že sa ho treba čím skôr zbaviť. Znamená to napríklad len to, že ak chirurg vráti onkológovi pacienta s konštatovaním, že sa mu nedá urobiť PEG, lebo cez stenózu neprejde endoskop, logicky dostane pacienta od onkológa naspäť so žiadosťou o operačnú gastrostómiu. Keď sa pacient dva-trikrát prejde medzi ambulanciami, kde medzičasom ešte musel čakať, nielen že to nezvýši jeho spokojnosť, ale u každého z lekárov vykoná o 1 – 2 návštevy viac, než je potrebné. Lekári prídu o čas, energiu i peniaze, o riziku oddialenia výkonu a celej liečby a z toho vyplývajúcich dôsledkoch ani nehovoriac. Takto si prácu sami sebe ale i navzájom pridávajú, hoci svorne nadávajú na zle nastavený systém, vysoké pracovné zaťaženie a slabé ohodnotenie. Za čo by sme však chceli byť lepšie odmeňovaní, keď takýmto konaním mnohokrát vyplníme 30 – 40 % pracovného času, ktorý sa rozhodne dá využiť zmysluplnejšie? A pritom často stačí iba zdvihnúť telefón a celú záležitosť vykonzultovať v priebehu 2-3 minút.
Aj iné veci je potrebné zmeniť. Väčšina pacientov sa nemôže zbaviť pocitu, že lekár pod tlakom plnej čakárne nemá dostatok času na dôkladné vyšetrenie. Cíti sa ako bezvýznamná súčasť masy, ktorá lekára za dverami čakárne síce potichu ale o to viac irituje. Či už je to pravda, alebo nie, lekár by si mal uvedomiť, že hoci vo svojom vnútri si môže myslieť čokoľvek, pacient musí mať v každom momente pocit, že je pre lekára jediným objektom záujmu a celý svet okrem nich dvoch prestal v tej chvíli existovať. Vedomie zainteresovanosti lekára a jeho živý záujem o problémy pacienta významne prispievajú k spokojnosti a pozitívnemu hodnoteniu kvality zdravotnej starostlivosti.
A poďme ďalej! Najväčším spúšťačom sťažovateľskej mašinérie sú lekárske omyly. Nie je namieste myslieť si, že sa dá nejakým spôsobom dosiahnuť stav dokonalosti. Aj pri dokonalom vylúčení ľudského faktora ako najčastejšej príčiny chýb z medicínsky procesov, sa omylom rôzneho stupňa závažnosti nedá vyhnúť. Na tomto priestore nie je možné podrobne vysvetliť, ako chyby v zdravotníctve vznikajú. Čo si ale treba zapamätať, je fakt, že omylnosť človeka je výrazne potencovaná nedokonalým nastavením celého systému. Až po uvedomení si tejto skutočnosti bolo napríklad letectvo schopné eliminovať chyby vo svojej prevádzke a spraviť z lietania ten najbezpečnejší spôsob dopravy. Že sa to s medicínou nedá porovnávať? Pravdaže sa dá a mnohí to aj robia, princípy kvality sú vo všetkých odvetviach spoločnosti rovnaké. Chybovosť je, bohužiaľ, jednou z neodmysliteľných, hoci nežiaducich charakteristík zdravotnej starostlivosti. Kým v spomínanej kultúre strachu je tendencia chyby zakrývať s cieľom vyhnúť sa postihom, po ich objavení dotknutým pacientom sa k samotnému pochybeniu pridáva aj strata dôvery v lekára ako človeka a strach zo zopakovania rovnakej chyby na sebe či na inom pacientovi. Akokoľvek je pre chybujúceho lekára ponižujúce priznať si pred pacientom a kolegami vlastnú chybu, v konečnom dôsledku je takýto čin obrovským morálnym víťazstvom. Dokonca aj štúdie dokazujú, že odhalenie vlastného pochybenia zmenšuje pocit nedôvery medzi lekárom a pacientom a v značnej miere redukuje počet sťažností riešených kontrolnými orgánmi. Môj apel smeruje teda nielen na anonymné evidovanie omylov v rámci systému kvality, ale aj na otvorené a transparentné konanie smerom k pacientovi. Je logické ale aj objektívne potvrdené, že vzťah pacienta a lekára sa vtedy významne nezhoršuje na rozdiel od situácie, kedy je lekár pristihnutý pri pokuse „ututlať“ svoj omyl. Podmienkou je však zmena kultúry strachu na kultúru otvorenosti a porozumenia.
Kvalita je lingvisticky synonymom vlastnosti alebo charakteristiky. To si zatiaľ mnohí zdravotníci neuvedomili. Ak niekto deklaruje kvalitu, nedeklaruje automaticky, že patrí k najlepším na svete. Oznamuje o sebe len to, že spĺňa určité vlastnosti, ktoré by mal aj jednoznačne pomenovať. Preto, ak lekári nariekajú, že bez najnovších prístrojov nemôžu robiť kvalitne, nepochopili podstatu a budú sa naďalej čudovať, ako je možné, že okresná nemocnica certifikát kvality má, kým špecializovaný ústav s celoslovenskou pôsobnosťou ho ešte nezískal. Ide len o to, že klient okresnej nemocnice jasne vie, aké služby a na akej úrovni táto poskytuje, kým v prípade spomínaného ústavu si tým istý nemôže byť ani v prípade, že tam pracujú erudovanejší odborníci. Čo tým chcem povedať? Len to, že ak bude každý z nás vykonávať svedomito prácu, na ktorú je kompetentný, bez zbytočnej snahy posunúť pacienta kolegovi a vytvorí v pacientovi dojem, že zdieľa s ním jeho utrpenie, nemusí sa sťažností obávať.
Článok je uverejnený v časopise SLOVENSKÝ LEKÁR
