Nie je žiadnou novinkou, že na Slovensku máme dlhodobo výrazný problém s vysokými výdavkami na lieky. Spomedzi krajín OECD sme spolu s Maďarskom a Gréckom krajinami, ktoré vynaložia na lieky najviac peňazí v porovnaní s celkovými zdrojmi prúdiacimi do zdravotníctva. Majoritu týchto zdrojov tvoria verejné peniaze vo forme všeobecného zdravotného poistenia. Len pre porovnanie, krajiny s najlepšími zdravotníckymi systémami v Európe utrácajú za lieky v priemere dvakrát menej. Problémom ale nie sú len výdavky na strane štátu. Len z roku 2009 na rok 2010 pacientske doplatky za lieky v lekárňach narástli o 7%.
Ministerstvo zdravotníctva si opísanú situáciu uvedomovalo a dúfalo v jej zvrátenie zavedením generickej preskripcie v decembri 2011. Predpokladalo sa, že zavedením predpisovania účinných látok namiesto konkrétnych značiek liekov by pacienti dostali v lekárni vždy najlacnejší možný liek, čím by mohli celkovo ušetriť až 46 miliónov eur ročne. Na druhej strane, podnietením konkurenčného prostredia mal vzniknúť tlak na farmaceutické firmy, aby tlačili ceny svojich liekov nadol, čo by následne spôsobilo nižšiu úhradu zo strany štátu z verejného zdravotného poistenia. Kameňom úrazu sa ale stala vylobovaná možnosť lekára „odporučiť“ konkrétny liek vo forme zátvorky za predpísanou účinnou látkou. Toto opatrenie označil vtedajší minister, I. Uhliarik, za dočasné. Ubehli štyri roky, zmenila sa vláda a opatrenie dočasné je stále opatrením súčasným.
Ak by sa aj predpoklad ministerstva naplnil v ideálnej miere, tak dosah tohto nástroja na vymenované problémy je výrazne obmedzený. V analyzovanej vzorke 500 najvydávanejších liekov na recept, ktoré tvorili až 71% celkovej spotreby na Slovensku, bola tretina liekov explicitne vylúčená z generickej preskripcie zákonom a druhá tretina liekov síce pod generickú preskripciu spadala, ale v týchto skupinách účinných latiek sa nachádzal len jediný liek, a teda v praxi neexistoval k týmto liekom konkurent, ktorý by ponúkol alternatívnu cenu.
Ušetrili pacienti?
To, či pacienti naozaj ušetrili sa dá jednoducho odmerať medziročným porovnaním vážených priemerov vydaných liekov v skupinách účinných látok pred a po zavedení generickej preskripcie. Ak by všetky skupiny dosahovali hodnoty vážených priemerov 1, tak by to znamenalo, že pacientom sú najvydávanejšie najlacnejšie lieky, čo môžeme označiť za ideálny stav najväčšej úspory pacientov. Keďže realita sa ideálnemu stavu v drvivej väčšine prípadov ani zďaleka nepribližovala, tak za úspech zavedenia generickej preskripcie sme mohli považovať aspoň výraznejší posun k najlacnejším liekom. Porovnanie vybraných kvartálov roku 2012 a 2011 ale ukázalo, že vo výdajoch nedošlo takmer k žiadnej zmene. Inak povedané, výsledok je taký istý, ako keby sa nič neurobilo. Zmeny vo výdajoch bolo možné vyjadriť v niekoľkých tisícinách (max. 0,015). Vo všeobecnosti sa teda dá povedať, že peňaženky pacientov vďaka tomuto opatreniu nezostali plnšie.
Ušetril štát?
Aj keď hlavným faktorom výšky celkových cien na Slovensku je tzv. referencovanie, kedy sú ceny liekov úradne upravované v závislosti od cien liekov v iných krajinách EÚ, tak výrobcovia môžu stále nad rámec tejto regulácie dodatočne a dobrovoľne znížiť ceny svojich liekov. Skúmali sme konkrétne lieky, ktoré pred zavedením generickej preskripcie dosahovali najmenší podiel výdajov vo svojej skupine a zároveň boli najdrahšie. U týchto liekov existoval predpoklad, že výrobca mal veľmi vysokú motiváciu znížiť cenu za cieľom dosiahnutia vyšších predajov svojich liekov. Výsledkom bolo, že ani jeden zo skúmaných výrobcov po zavedení generickej preskripcie neznížil dobrovoľne cenu svojho lieku. Pochopiteľne, nemali na to ani dôvod, keďže zavedenie generickej preskripcie nijak výdaje liekov neovplyvňovalo. Ukazuje sa teda, že týmto opatrením neušetrili ani pacienti a ani štát.
Kde je chyba?
Aj keď má pacient posledné slovo pri výbere lieku, ktorý bude užívať, tak analýza ukázala, že na neho nevplývajú pri rozhodovaní faktory, ako sú výška úspory, nulová cena najlacnejšieho lieku, alebo dilema výberu medzi generických a originálnym liekom. Najhlavnejším faktorom sa zdá byť vysoká vernosť pacientov a lekárov ku konkrétnym značkám liekov. Spomenutá „odporúčacia“ zátvorka len pomohla zabetónovať stav spred zavedenia generickej preskripcie v decembri 2011. Náš vlastný dotazníkový prieskum u lekárnikov potvrdzuje, že takmer vo všetkých prípadoch lekársky recept obsahuje „odporúčanie“ lekára, ktorým sa následne pacient a aj lekárnik riadia.
Náš prieskum odhalil aj viacero ďalších problémov. Aj v súčasnosti sa ešte objavujú prípady, kedy sú lieky podliehajúce generickej preskripcii predpisované a vydávané v rozpore so zákonom, keďže lekársky recept obsahuje len názov konkrétnej značky lieku. Lekáreň sa taktiež stáva výrazným vplyvom na pacienta pri výbere lieku, keďže nemusí mať okamžite naskladnené všetky lieky, čo môže viesť k zmene preferencie pacienta.
Vo svetle starých a nových problémov slovenskej liekovej politiky platí, že ak je snahou štátu nevyprázdňovať štátnu kasu a peňaženky pacientov viac, ako je to nutné, tak je potrebné pristúpiť k úprave mechanizmu generickej preskripcie. Ako vo väčšine prípadov, inšpiráciu je možné hľadať v zahraničí, napríklad pri záväznej povinnosti výdaju najlacnejšieho lieku v lekárni.
Autor: Oskar Dvořák
Blog je napísaný na základe výsledkov diplomovej práce pod vedením doc. Emílie Sičákovej-Beblavej.
