Mám na mysli výkony, ku ktorým
priradiť reálne náklady vôbec nie je jednoduché. Konziliárne vyšetrenia, odobratie anamnézy,
rehabilitácia (po niektorých poraneniach a operáciách), o komplexe výkonov ošetrovateľskej
starostlivosti či komplexe výkonov akútnej geriatrie ani nehovoriac. Kalkulovať náklady
k týmto výkonom jednoducho predstavuje problém, ktorý dosiaľ uspokojivo vyriešený nebol.
A výkonov sa týka i ďalší zádrhel, totiž ich agregácia v rámci jednej DRGs.
Určujúcou charakteristikou DRGs je jej homogenita v čerpaní zdrojov. Všetky diagnózy,
koncentrované v jednej DRGs, majú veľmi podobné náklady na liečbu, čo však zďaleka
nemusí platiť pre štruktúru nositeľov ich nákladov resp. dĺžku akceptovanej doby
hospitaizácie („inliers“).
Napríklad charakter spotrebovaného zdravotníckeho materiálu a tým i jeho cena u rôznych
prípadov liečby sa môže dramaticky líšiť tak, ako sa môžu dramaticky líšiť náklady na
používanie viac či menej drahých technológií a ich „obsluhu“ (osobné náklady) či dĺžka
hospitalizácie. Ak k tomu prirátame skutočnosť, že poskytovanie niektorých výkonov
služí zároveń i ako nástroj výuky či dokonca výskumu (univerzitné a fakultné nemocnice),
odmeňovanie na základe príslušnosti k tej či onej DRGs môže byť veľmi problematické.
A situáciu neuľahčuje ani opačný efekt triedenia, totiž rozptyl rovnakého výkonu v rôznych
konšteláciách do viacerých DRGs. V okamihu, keď sa v epikríze prípadu objaví informácia
(kód) o predmetnom výkone, zatrieďovací program („Grouper“) automaticky zaradí
daného pacienta do príslušnej DRGs, hoci eventuálne pridružená diagnóza či výkon by
ho kvalifikovali do vyššej DRGs s vyššou hladinou nákladov (a platby). Podobné je to
i s komplikáciami, ktoré sa môžu počas liečby vyskytnúť, no štruktúra paušálnej platby s nimi
neráta.
A napokon, pokiaľ DRG systém implementuje v sebe i intenzívnu zdravotnú starostlivosť,
môže sa stať, že prípad je zaradený podľa osobitných kritérií, napríklad podľa doby umelej
ventilácie. Tá je však nepredvídateľná, nedá sa plánovať a spolu s ňou sa nedajú plánovať ani
náklady, spojené s výkonmi, čerpanými takýmto pacientom. Tie ostávajú očiam manažérov a
plánovačov skryté.
Zrátané a podčiarknuté, nemocnice, odmeňované prostredníctvom DRG, môžu vďaka
jeho pretrvávajúcim nedokonalostiam a variabilite prípadov liečby i napriek sebelepším
manažérskym opatreniam objektívne inkasovať menej prostriedkov, ako investovali do
poskytovania svojich služieb. Týka sa to najmä väčších zariadení a špecializovaných ústavov,
orientujúcich sa na sofistikovanejšie a preto finančne náročnejšie výkony. Problematická
dokumentácia narastajúceho počtu dát, spojená s dosiaľ nedostatočnou diferenciáciou
jednotlivých prípadov (špecifikácia DRGs) a nedokonalosťami v zatrieďovaní môžu
viesť k javu, ktorý viditeľne diskvalifikuje inak dobrú myšlienku. Totiž k nelegitímnemu
nadhodnocovaniu poskytovaných služieb a skorým prekladom resp. prepúšťaniam do
ambulantnej starostlivosti. Povinnosť naplniť všetky výkony, obsiahnuté v paušálnej platbe
totiž dosiaľ neexistuje a tak sa niet čo diviť. Ale to je už na samostatný príspevok.