Predstavovať detailne slovenskej lekárskej obci DRG je nosením dreva do lesa. Všetci, ktorí aspoň chvíľu pracovali v zdravotníctve totiž veľmi dobre vedia, že financovanie systému je dlhodobo neefektívne, že výkonová platba tak ako platba paušálna túto neefektívnosť neriešia a že alternatívou môže byť DRG, stojace niekde uprostred (1, 2, 3). Zámerne hovorím môže, pretože vždy tomu tak byť nemusí.
Jedným zo základných pilierov DRG systému, ktorý ovplyvňuje jeho fungovanie, je správna primárna klasifikácia jednotlivého prípadu liečby. Posúdiť, či táto klasifikácia bola správna, či použité kódy diagnóz a výkonov zodpovedali realite, je možné však len vtedy, pokým existuje jednotný spôsob kódovania, platný pre všetkých lekárov (či kodérov) vo všetkých nemocniciach. Len jednotný spôsob kódovania môže totiž slúžiť ako základ pre zrovnateľné DRG skupiny. Aké to sú pravidlá a čím sa riadia, je obsahom manuálu kódovacích pravidiel, pripravovaných pri vývoji DRG a budú predmetom osobitného príspevku.
V jednom zo svojich príspevkov som uviedol, že filozofia DRG systému spočíva v zovšeobecňovaní epizód liečby prostredníctvom stanovených atribútov a ich následnom zatrieďovaní do príslušných DRG skupín (DRGs) podľa finančnej náročnosti. Musím uznať, že sa mimoriadne vtiera otázka, do akej miery je toto zatrieďovanie objektívne, do akej miery zrkadlí aktuálnu sekvenciu klinických udalostí u jednotlivých epizód.. Napríklad, problém evidencie poskytnutých výkonov. Je možné pri súčasných skúsenostiach so zdravotnou dokumentáciou (a jej odmeňovaním) očakávať, že ich súhrn bude úplný? Že jednotlivé výkony (a diagnózy) budú korektne a správne kódované? A keby tomu tak i bolo, ako niektoré z nich ohodnotiť?
Primeraný počet riadkov tohto článku by neuniesol problém, prečo zdravotnícky systém prakticky nikde nefunguje tak, ako by mal a čo všetko už bolo podniknuté preto, aby tomu tak nebolo. Preto pôjdeme radšej cestou hľadania odpovede na otázku, ako sa s touto úlohou vysporiadali vo vyspelých krajinách. Ako sa zhostili problémov, ktoré trápia každý systém zdravotnej starostlivosti, totiž jeho transparentnosti, kvality, hospodárnosti a spravodlivosti v rozdeľovaní zdrojov.
Dnes už viac ako 16 ročný odstup od zavedenia verejného zdravotného poistenia umožňuje realizovať prvé seriózne hodnotenia obdobia hlbokých systémových zmien, ktoré v dôsledku tejto reformy v našom zdravotníctve nastali a pokúšať sa i touto cestou rozbíjať falošné interpretácie a mýty ohľadne jeho fungovania.
S prieskumami verejnej mienky sa u nás,zdá sa roztrhlo vrece.Jedným z posledných je i prieskum o spokojnosti pacientov s jednotlivými nemocnicami,ktorého výsledky zverejnili nedávno 3 súkromné zdravotné poisťovne.Dôvod je zrejmý.Keď už nie je možné nepretržite poriadať referendá,zástanci priamej demokracie chcú dnes a denne informovať verejnosť o tom,čo si ľudia myslia o tom či onom probléme,chcú prezentovať vôľu ľudu,ktorú je potrebné počúvať,ktorú je treba ctiť.
Každý, kto sa aspoň trošku venuje ľudským dejinám a ich vývoju, vie, že civilizovaná spoločnosť vyžaduje pre svoj život stabilný inštitucionálny rámec, ktorý umiestni občana do stredu záujmu a umožní mu, aby sa dobrovoľne združoval do inštitúcií, ktoré usilujú o rovnaké veci, ako on sám. A ja by som ešte dodal, ktoré sú „na obraz jeho“.
Debata okolo problémov nášho zdravotníctva sa vyostruje. Na jednej strane stoja tí, čo sa poctivo snažia hľadať riešenia, na druhej takí, ktorí nehľadajú nič. Proti sebe stojí nielen koalícia a opozícia, ale aj politici a zdravotníci, ba dokonca aj zdravotníci medzi sebou.
Nedávno sa mi dostal do ruky článok, v ktorom jeho autor veľmi zaujímavým spôsobom posudzoval oprávnenosť lekárov žiadať vyššie platy. Nezvyknem čítať príspevky viackrát, no tentokrát som urobil výnimku a prešiel som si ho opakovane. Riadok po riadku, s ceruzkou v ruke. Obzvlášť ma upútala pasáž, v ktorej sa hovorí: „Ľudia striedajú povolania ako na bežiacom páse, jedni viac, druhí menej. Hľadajú čo najlepší spôsob, ako realizovať výnosy zo svojej investície do vlastného ľudského kapitálu. V ekonómii sa tomu hovorí dobývanie renty“.
V zdravotníctve je znova nekľud.Nekľud,ktorého príčinou je zbytočný,nikomu neprospievajúci konflikt o rozdeľovaní nášho spoločne vytváraného bohatstva,o rozkrojovaní koláča, ktorý má určitú,v každej chvíli danú a nezmeniteľnú veľkosť a ktorý sa štrajkami a vyhrážkami nezväčší ani o jeden milimeter.Nejedná sa,žiaľ o spor o individuálny výkon a jeho ohodnotenie,ale o spor o ohodnotenie kolektívne.
Jedným z najzaujímavejších súdnych sporov v USA je bezpochyby „prípad Roe versus Wade“, v ktorom Najvyšší súd potvrdil žene právo samostatne rozhodnúť o prerušení vlastného tehotenstva. Uznesenie bolo prijaté prekvapivou väčšinou hlasov 7:2 s nemenej prekvapivou argumentáciou-nárokom ženy na súkromie (odvolávajúcim sa na Dodatok č. 4 Ústavy USA). Súd jednoducho uznal, že s plodením je nerozlučne zviazané právo ženy určiť osud vlastného plodu (do ukončenia 2 trimestra gravidity) a že je preto žiadúce, aby konečné rozhodnutie o tom, či sa dieťa narodí alebo nie, zostalo v jej rukách.
Korektne o financovaní zdravotnej starostlivosti Zdravotné poistenie. Má byť verejné, a teda povinné pre všetkých občanov alebo sa má individualizovať a postupne transformovať na zdravotné sporenie? Ak áno, ako naložiť so solidaritou? Sú predsa zdravotnícke výkony, ktoré si jedinec z hľadiska ich nákladov ani v najlepšej snahe zaplatiť nemôže. Kto by ich hradil v tomto prípade? Z čoho? A čo štát? Aká má byť jeho úloha v systéme financovania zdravotnej starostlivosti? Má i naďalej platiť za svojich poistencov? Pokiaľ áno, koľko?
Vo svojich predchádzajúcich príspevkoch som opakovane zdôraznil, že financovanie zdravotníctva je realizované v prvom rade prostredníctvom povinného zdravotného poistenia a že ufinancovať ho znamená dostať objem prostriedkov z tohto poistenia do rovnováhy s množstvom poskytovanej resp. konzumovanej zdravotnej starostlivosti.
Keď som nedávno hľadal tému pre môj dnešný príspevok, narazil som na staršiu, ničmenej veľmi zaujímavú a poučnú štúdiu dr. Davida Gratzera z Toronta, v ktorej analyzoval kanadský systém zdravotnej starostlivosti. Dovoľte, aby som vám z nej odcitoval niekoľko vybraných viet.
V akom stave sa dnes nachádza vojenské zdravotníctvo? V akej kondícii sú jeho jednotlivé zariadenia? Majú sa i oni obávať dôsledkov nesprávne nastaveného modelu svojho financovania alebo sú povýšené nad „prízemné ekonomické problémy tohto sveta“ a môžu smelo a bez obáv otvárať nové a nové pavilóny, oddelenia, ambulancie? Pokiaľ tomu tak je, v čom spočíva táto ich výhoda?
Je pozoruhodné, ako intenzívne si všetci želáme úspech a ako málo sme ochotní preň niečo urobiť. Prajeme si prosperitu, triumf, no odmietame pripustiť, že ani prosperitu ani triumf nie je možné dosiahnuť bez potrebnej iniciatívy, aktivity, že ani prosperita ani triumf neprídu sami od seba, že obe vyžadujú pohyb a že to nemôže byť inak.
Blíži sa nový rok a spolu s ním i čas, kedy si ľudia zvyknú priať najrozličnejšie veci. Šťastie, lásku, peniaze, výnosné pracovné miesto, výhru v lotérii, nové auto, no azda najčastejšie je to dlhý život a pevné zdravie. Niektorí ho možno želajú len tak, zo zvyku či slušnosti, no väčšina z nich to nepochybne myslí vážne, pretože si až príliš silne uvedomuje, akou neoceniteľnou hodnotou pre každého z nás pevné zdravie je.
Zakladeteľ najväčšieho svetového producenta softwaru pre osobné počítače Bill Gates vo svojej knihe Biznis rýchlosťou myšlienky píše: „Prvým krokom, ktorý je potrebné podniknúť, ak máme nájsť odpoveď na akúkoľvek otázku, je prijať nezaujatý prístup, postavený na faktoch“. To sa, pochopiteľne, ľahšie povie ako urobí, ničmenej, pokúsiť sa o to musíme. A to i v prípade, ak tušená odpoveď nie je práve potešujúca.
Nedávno som bol niekoľkými svojimi spolupracovníkmi vyzvaný, aby som povedal, či sme úspešnou nemocnicou. Priznám sa, že ma trošku zaskočili. Privítal by som skôr otázku, či sme štandardnou nemocnicou, či spĺňame kritéria normálneho lôžkového zariadenia, ktoré má dôveru svojich klientov a ich poisťovní. Úspešnosť je totiž termín priveľmi subjektívny, značne relatívny, vzťahujúci sa až príliš tesne k pýtajúcemu. Viem však, že označiť nemocnicu ako štandardnú či normálnu by nebolo pre mnoho našich spoluobčanov dostatočne príťažlivé a preto sa pokúsim odpovedať na pôvodnú otázku.
Jednou z otázok, ktoré pravidelne dostávam je, v akej kondícii sa nachádza Mestská nemocnica v Zlatých Moravciach prípadne kedy bude uzatvorená. Priznám sa, že tieto a podobné otázky nemám rád. Jednak preto, že v sebe implicitne obsahujú hotovú odpoveď (čo samo o sebe významným spôsobom spochybňuje zmysel otázky), a jednak preto, že naznačujú všetko ostatné len nie úprimnú snahu dozvedieť sa objektívnu skutočnosť.
