Úskalia diagnostiky a liečby obličkového zlyhávania.

Písmo: A- | A+

Urémia ako zásadný a najčastejší prejav postupujúceho a stupňujúceho zlyhávania obličiek, sa v posledných rokoch stáva čoraz výraznejším faktorom zhoršovania zdravotného stavu populácie. Nielen u nás, ale celosvetovo.

Veď len Európa registruje okolo 26 miliónov ľudí s chronickým zlyhaním obličiek a na Slovensku ich je evidovaných okolo 200 000.

Z nich 15-20% tvoria vekom mladší ako 18 rokov! Varujúcim konštatovaním tiež je, že počet pacientov, vo všetkých typoch výskytu obličkového zlyhávania a zložkách liečby, neustále narastá. Hemodialýzu pritom u nás potrebuje okolo 1700 ľudí.

 V predchádzajúcich častiach série informácií a poznatkov o tejto problematike, sme sa venovali jej príčinám, príznakom, priebehu. Dnes pridáme niekoľko zásadných faktov ohľadom diagnostiky a liečby. 

 Učiť správnu a presnú diagnózu, vrátane podchytenia najrôznejších sprievodných a druhotných poškodení na orgánoch aj orgánových systémoch ľudského tela, je kľúčovým krokom. Ide o príklad interdisciplinárneho prístupu, ktorý zvyčajne riadi a koordinuje špecialista na choroby obličiek, nefrológ. Pravidelne si prizýva k spolupráci veľké množstvo ďalších odborníkov, čo vyplýva z rôznorodosti príčin a následkov poškodzovania obličiek, močového vylučovacieho systému, pridružených ochorení, prípadne komplikácií.

Obr. 1: Stanovenie diagnózy je kľúčovým, ale nie vždy jednoduchým bodom procesu starostlivosti o ľudí s ochoreniami obličiek.  Ilustračné foto, zdroje: https://www.jutomshop.sk/pripravky-na-oblicky-a-mocovy-mechur  https://www.travnicek-produkty.sk/blog/oblicky-ako-sa-one-starat
Obr. 1: Stanovenie diagnózy je kľúčovým, ale nie vždy jednoduchým bodom procesu starostlivosti o ľudí s ochoreniami obličiek. Ilustračné foto, zdroje: https://www.jutomshop.sk/pripravky-na-oblicky-a-mocovy-mechur https://www.travnicek-produkty.sk/blog/oblicky-ako-sa-one-starat 

 Proces diagnostiky sa začína precíznou analýzou anamnestických údajov a predchorobia vyšetrovanej osoby a následne využíva takmer celú kapacitu súdobých laboratórnych možností pracovísk. Kooperácia a koordinácia celý proces zastrešuje, je mu podriadená. Bez ohľadu či sú zo štátneho alebo súkromného medicínskeho prostredia.

 V rámci rýchlej diagnostiky, bežne dostupnej pre širokú verejnosť, patrí k bazálnym vyšetrenie parametrov krvného obrazu, zrážania, základnej biochemickej rady, kde nesmie chýbať stanovenie krvných hladín močoviny (urey), kreatinínu, kyseliny močovej, glomerulárnej filtrácie, ale aj základných minerálov (sodík, draslík, chloridy, fosfor, vápnik, horčík, železo), acidobázy, osmolality, ukazovateľov bielkovinového metabolizmu, pečeňových funkcií (najmä stanovenie hladín bilirubínu, aminotransferáz, alkalickej a kyslej fosfatázy), hodnôt metabolizmu železa, zápalových markerov, imunologických a sérologických parametrov, prípadne hladín zásadných súvisiacich hormónov. Nedeliteľnou súčasťou je komplexné vyšetrenie moču (hlavne biochemické, mikroskopické, mikrobiologické). Podľa výsledkov a potrieb sú následne rozširované o ďalšie analýzy.

 Medzi základné zobrazovacie metodiky patrí vyšetrenie obličiek a orgánov, najmä brušnej dutiny, pomocou ultrazvuku (ultrasonografia). Pravidelne ho sprevádza množstvo ďalších najrôznejších vyšetrení, vrátane vylučovacej urografie (znázornenie obličiek a jej funkcií prostredníctvom kontrastnej látky pod röntgenovou kontrolou), počítačovej sonografie (CT), magnetickej rezonancie (MRI), pozitrónovej emisnej tomografie (PET) či ďalších špecializovaných vyšetrení (napr. gamagrafia, genetická analýza), vrátane prípadnej diagnostickej punkcie obličky, následnej mikroskopickej a inej analýzy odobratej vzorky.

Obr. 2: Znázornenie obličiek, močovodov a močového mechúra röntgenologicky, po podaní kontrastnej látky (vľavo), oblička ultrasonograficky (vpravo), Zdroje:  https://www.wikiskripta.eu/w/Vy%C5%A1et%C5%99ovac%C3%AD_metody_v_urologii  https://www.stefajir.cz/ultrazvuk-ledviny
Obr. 2: Znázornenie obličiek, močovodov a močového mechúra röntgenologicky, po podaní kontrastnej látky (vľavo), oblička ultrasonograficky (vpravo), Zdroje: https://www.wikiskripta.eu/w/Vy%C5%A1et%C5%99ovac%C3%AD_metody_v_urologii https://www.stefajir.cz/ultrazvuk-ledviny 

 Určenie správnej diagnózy je kľúčovým bodom ďalšieho postupu, vrátane stanovenia taktiky liečby. Má postupnosť od konzervatívnej (najmä diétne opatrenia, doplňujúca a podporná liečba), cez peritoneálnu dialýzu, hemodialýzu, po prípadnú transplantáciu obličiek. Pritom nejde o nejakú striktnú formulu. Prípad od prípadu sa mierne líši, čo závisí predovšetkým od základnej diagnózy a pridruženej chorobnosti. Navyše, podlieha neustálemu a pravidelnému prehodnocovaniu, kopírujúc aktuálnu zdravotnú situáciu a stav pacienta.

Obr. 3: K častým patrí aj diagnostika s využitím počítačovej tomografie (CT)  a magnetickej rezonancie (MRI), Zdroje:  https://novamed.sk/sluzby/283-radiologia/369-pocitacova-tomografia-ct/  https://sk.radiopachone.org/ct-vysetrenie-alebo-mri-brusnej-dutiny-ktora-metoda-je-lepsia-2632
Obr. 3: K častým patrí aj diagnostika s využitím počítačovej tomografie (CT)  a magnetickej rezonancie (MRI), Zdroje: https://novamed.sk/sluzby/283-radiologia/369-pocitacova-tomografia-ct/ https://sk.radiopachone.org/ct-vysetrenie-alebo-mri-brusnej-dutiny-ktora-metoda-je-lepsia-2632 

 Diétne usmernenia záležia od štádia obličkového zlyhávania. V období, kedy pacient ešte nepotrebuje hemodialýzu, je dôležité jedlo nepresáľať a zásadným usmernením je znížiť aj optimalizovať príjem bielkovín. Najčastejšie na úroveň 0,7-0,8 g proteínov na kilo ideálnej telesnej hmotnosti a deň. Pritom je výhodné vyberať potravinové zdroje tak, aby živočíšne a rastlinné bielkoviny boli vzájomným množstvom vyvážené, využívali mladé druhy mias a ľahko stráviteľné rastlinné zdroje bielkovín. Primerane k dávke prijatých proteínov je potrebné upravovať aj celkový energetický príjem, najčastejšie v percentuálnom pomere bielkovín, tukov, sacharidov, B:T:S = 20:30:50

 V niektorých prípadoch je nutné znížiť príjem proteínov ešte viac, približne na polovicu vyššie uvedenej redukovanej hodnoty (0,35-0,4 g/kg/deň), ale tento liečebný postup je už viazaný na externý prísun (ústami, ale najlepšie infúznym žilovým prívodom) niektorých bielkovín a najmä aminokyselín, tiež minerálov a iných potrebných molekúl ako to vyplynie z výsledkov kontrolných vyšetrení.

 Pacienti, ktorí sú zaradení do chronického (dlhodobého) dialyzačného programu nemajú diétne usmernenia také prísne ako predchádzajúca skupina. Ale, ich denný prísun je tiež viazaný na kontrolovaný prívod proteínov, v dávke 1,2g na kilogram optimálnej telesnej hmotnosti a deň. Energeticky má ich strava obsahovať 30-35 kcal/kg hmotnosti a deň.

 V postupnosti alternatív liečby úplného zlyhania obličiek je možné dospieť až k peritoneálnej dialýze, hemodialýze a transplantácii obličiek.

Obr. 4: Postup pri peritoneálnej dialýze CAPD: a) napojenie, b) vpravenie dialyzačného roztoku,  c) samotný priebeh peritoneálnej dialýzy, d) vznik odpadového produktu, e) jeho odstránenie.  Zdroj: https://www.wikiskripta.eu/w/Peritone%C3%A1ln%C3%AD_dial%C3%BDza
Obr. 4: Postup pri peritoneálnej dialýze CAPD: a) napojenie, b) vpravenie dialyzačného roztoku, c) samotný priebeh peritoneálnej dialýzy, d) vznik odpadového produktu, e) jeho odstránenie. Zdroj: https://www.wikiskripta.eu/w/Peritone%C3%A1ln%C3%AD_dial%C3%BDza 

 Peritoneálna dialýza využíva očistnú schopnosť pobrušnice. U nás ju má približne 2% dialyzovaných, ale v zahraničí 20-50%. Jej hlavnou výhodou je, že po nevyhnutnom zaškolení pacienta, sa dá realizovať v domácich podmienkach. Vyžaduje, aby chirurg vpravil pacientovi do brušnej dutiny tenkú, ohybnú, silikónovú hadičku. Následné kroky si už robí sám. Využíva pritom buď princíp samospádu a zemskej príťažlivosti (CAPD) alebo pomocou prístroja (APD). V prvom prípade, podľa dopredu stanoveného postupu, si vpustí do brušnej dutiny dialyzačný roztok, nechá ho pôsobiť 30-45 minút a následne ho vypustí. Celý proces, ktorý je náročný na dodržiavanie hygienických opatrení, opakuje štyrikrát denne (obr. 4).

 Druhá možnosť využíva na vpravovanie a vypúšťanie dialyzačnej tekutiny špeciálny prístroj, cycler (obr. 5). Peritoneálnu dialýzu si pacient pripája večer a očistná kúra trvá celú noc.

Obr. 5: Cycler, prístroj na peritoneálnu dialýzu APD.  Zdroj: https://www.domacadialyza.sk/peritonealna_dialyza
Obr. 5: Cycler, prístroj na peritoneálnu dialýzu APD. Zdroj: https://www.domacadialyza.sk/peritonealna_dialyza 

 Hemodialýza odstraňuje prebytočnú vodu, minerály a odpadové produkty metabolizmu využitím princípu osmózy a difúzie látok, pomocou špeciálnej polopriepustnej membrány. Postupné kroky hemodialýzy, tzv. umelej obličky, je na obr. 6.

Obr. 6: Schéma princípu hemodialýzy: krv, odobratá pacientovi, je po podaní lieku proti zrážaniu krvi (heparín), čerpaná do dialyzátora a po kontrole na prítomnosť bublín a funkčnosti odvodu, je vrátená späť do krvného obehu pacienta.  Zdroj:https://sk.wikipedia.org/wiki/Hemodial%C3%BDza#/media/S%C3%BAbor:Hemodial%C3%BDza_-_sch%C3%A9ma.jpg
Obr. 6: Schéma princípu hemodialýzy: krv, odobratá pacientovi, je po podaní lieku proti zrážaniu krvi (heparín), čerpaná do dialyzátora a po kontrole na prítomnosť bublín a funkčnosti odvodu, je vrátená späť do krvného obehu pacienta. Zdroj:https://sk.wikipedia.org/wiki/Hemodial%C3%BDza#/media/S%C3%BAbor:Hemodial%C3%BDza_-_sch%C3%A9ma.jpg 

 Vysoko efektívnou formou liečby zlyhania obličky je jej transplantácia, najvýhodnejšie od žijúceho darcu. Princíp operácie je znázornený na obr. 7. Vyžaduje, okrem špičkovej kvalifikácie všetkých zainteresovaných, množstvo úkonov, ktoré jej predchádzajú, súvisia s ňou a po nej nasledujú. Aj s vedomím, že nemusí byť vždy tou najvýhodnejšou alternatívou pre každého chorého. Na Slovensku sa ročne realizuje okolo 250-260 transplantácií obličiek s dobrým liečebným a celkovým efektom.

Obr. 7: Jedno z miest naloženia obličkového transplantátu (zhora nadol: poškodené obličky, transplantovaná oblička, močový mechúr), hlavné tepny oblasti (červené) a žily (modré).  Zdroj: https://myhealth.alberta.ca/KidneyTransplant/living-kidney-donation/about-the-kidneys
Obr. 7: Jedno z miest naloženia obličkového transplantátu (zhora nadol: poškodené obličky, transplantovaná oblička, močový mechúr), hlavné tepny oblasti (červené) a žily (modré). Zdroj: https://myhealth.alberta.ca/KidneyTransplant/living-kidney-donation/about-the-kidneys 

 V prípade obličkových chorôb najrôznejšieho pôvodu je oveľa zreteľnejšie ako v iných prípadoch, že začínajú plazivo, nenápadne, mnohokrát sú „znesiteľné“ alebo „nemáme čas“ sa im venovať dôsledne. Navyše, hrozí nebezpečenstvo, aby sme si nezmýlili subjektívne ukazovatele a želania (svoje či pacientove) s objektívnymi parametrami a naozajstnou skutočnosťou, lebo čas, čo sme niekoľkokrát zdôraznili, má rozhodujúcu úlohu. Jednoducho – nepočká! Buď na diagnózu prídeme rýchlo, s veľkou šancou úplného vyliečenia alebo sa ponárame do nezvratných hraníc, kedy aj zložité liečebné opatrenia nemusia viesť k úplnej obnove obličkového zdravia. Nanajvýš k optimálne znesiteľnému stavu, čo je síce viac ako absolútna nula, ale tragédiou je, že v mnohých prípadoch, ak by sa liečebne zasiahlo načas a presne, to nemuselo skončiť hemodialýzou, transplantáciou obličiek či ešte horšími výstupmi, so všetkým plusmi aj mínusmi, ktoré so sebou prinášajú pre pacienta a jeho najbližšie okolie. 

 Uvedené fakty je treba citlivo vnímať a posudzovať aj s vedomím, že nepoznáme hodiny, dňa, kedy nás môže obličkové postihnutie prekvapiť alebo zaskočiť. Zároveň vieme, že mnohé chorobné stavy nie sme schopní ovplyvniť, ale - na druhej strane - by sme si mali naše obličky a močový vylučovací systém chrániť. Napríklad aj tým, že budeme dbať na vhodné oblečenie (nie holý chrbát či brucho), vyhýbať sa podchladeniu i extrémnemu prehriatiu, vystríhať prechladnutiam, venovať patričnú pozornosť infekčným ochoreniam (riadne ich preliečiť, nie „prechodiť“), no hlavne otrocky dodržiavať pitný režim (denná potreba pre dospelého človeka je za ustálených podmienok 30 ml/kg telesnej hmotnosti). Platí aj zásada dbať na optimálny výber ekologicky a zdravotne bezchybných potravín, požívatín, ale aj vody, oprostiť sa od všetkého nezdravého, čo súvisí s našou stravou i životom a vyhýbať sa známym škodlivinám (alkohol, fajčenie, drogy a iné jedy). Nebudeme tiež preháňať v experimentoch a excesoch v strave (jedlá škodlivé, ťažko stráviteľné, kaloricky príliš výdatné, presáľané a prikorenisté, používajúce nezdravé spôsoby úpravy).

 Podceňovať alebo nedoceňovať dlhodobý účinok známych vonkajších a vnútorných škodlivých faktorov sa skôr či neskôr vypomstí. Napríklad aj ohrozením obličkového zdravia.

 To bol hlavný dôvod, prečo sme sa problematike venovali, možno až kruto naturalisticky, aby sme zdôraznili nutnosť chrániť seba a svojich blízkych, nebagatelizovať drobné poruchy a odchýlky zdravia a vyhľadať lekársku pomoc skôr, než budú nielen očividné, ale hlavne veľmi pokročilé, až nezvratné.

AUTOR: MUDr. Karol Džupa, CSc.
AUTOR: MUDr. Karol Džupa, CSc. 
Skryť Zatvoriť reklamu