Podobné názory na nás neustále vyťahujú rozliční ľavicoví politici, či už sa jedná o ceny potravín, vzdelanie alebo zdravotníctvo.
Osobne súhlasím s tým, že ekonomický a hospodársky rast (a rovnako tak aj celospoločenský blahobyt) je možný jedine vtedy, ak sú služby dostupné naozaj všetkým – a teda aj tým najchudobnejším. Ako to však už býva nie len v radoch voličov ale aj v radoch politických kruhov, ľudia často podliehajú “ilúzii bezplatnosti”. Myslia si, že môžu finančné prostriedky prerozdeliť tak aby ich nikto neznášal a v konečnom dôsledku umožnili chudobným ľuďom prístup k lacným službám.
Z radov ľudí zastávajúcich takéto názory sa pritom môžeme stretnúť s argumentom o zlyhaní dostupnosti “trhového zdravotníctva” a to konkrétne zdravotníctva v USA, ktoré je podľa nich nefunkčné a predražené.
Samozrejme, s nefunkčnosťou a predraženosťou amerického zdravotníctva majú títo ľudia úplnú pravdu. Opäť im však uniká to čo nie je vidieť. A nie je tým nič iné než to, že práve americké zdravotníctvo je dokonalým príkladom “fašistického” zdravotníctva, ktoré vzniklo zo semienka politického lobbingu, pričom v ňom všetky sociálne reformy týkajúce sa dostupnosti služieb pre chudobných celú situáciu akurát tak zhoršili.
V tejto dvojdielnej sérii článkov si vysvetlíme malú lekciu z histórie a pozrieme sa na to, ako by zdravotníctvo vyzerať nemalo. A taktiež – prečo by nám mala v hlave svietiť červená kontrolka vždy, keď chce politik zasahovať do trhu s tým, že hovorí niečo o “dostupnosti” a “bezplatnosti”.
V prvom dieli sme si vysvetlili, kde môžeme nájsť počiatky amerického zdravotníctva a Americkej lekárskej asociácie (AMA) ako aj na to, kde môžeme nájsť paralely medzi históriou a súčasnosťou nielen v USA, ale prakticky aj v celom svete.
V druhom dieli sa už pozrieme na historické detaily americkej legislatívy v oblasti nemocníc ako aj na to, kde sa zrodila idea “poistenia pre chudobných ľudí”, či chudobným ľuďom naozaj pomohla a čo má spoločné so súčasným Obamacare.
Nemocnice
Samozrejme, obmedzenie služieb lekárov bez obmedzenia nemocníc by nedávalo zmysel.
Súkromné nemocnice boli prvé v poradí a tam, kde neboli priamo zakázané, čelili množstvu regulačných záťaží, ktorým sa ostatné nemocnice vyhli - napríklad dani z príjmu a dani z nehnuteľnosti. Neziskové nemocnice dostávali štedré štátne dotácie, dary odpočítateľné z daní a miestne plánovacie agentúry pracovali v ich prospech tým, že bránili súkromným nemocniciam v rozširovaní.
Táto štátom podporovaná diskriminácia súkromných nemocníc si vyžiadala svoju daň – v čase Flexnera bolo takmer 60 % nemocníc v súkromných rukách, v roku 1968 to bolo už len 11 %, pričom ich podiel na celkovom počte prijatých pacientov predstavoval 8 %.
Likvidácia väčšiny súkromných lekárskych fakúlt mala pre AMA a zvyšok organizovanej mainstreamovej medicíny zmysel, pretože mali vlastníkov a akcionárov, ktorí mali motiváciu udržiavať nízke náklady, aby maximalizovali zisk. Neziskové nemocnice mohli slobodne sledovať svoje politické ciele, ktoré podporovala organizovaná mainstreamová medicína, špeciálne cieľ oveľa dlhšieho a drahšieho vzdelávania, ktoré slúžilo ako ďalšia bariéra vstupu do profesie.
Veľmi zábavný bol článok dvoch lekárov z Dartmouthu z roku 2004, ktorí argumentovali za zachovanie obmedzeného vstupu kvôli vysokým nákladom.
Vzostup zdravotného "poistenia"
Začiatkom 20. storočia boli pre drevorubačov a baníkov v štátoch Oregon a Washington vytvorené predplatené zdravotné plány, ktoré mali pomôcť kompenzovať riziká spojené s týmito konkrétnymi odvetviami. V prostredí voľného trhu so súkromnými zdravotnými poisťovňami sa jednotlivé prípady starostlivo skúmali.
Sledovali sa poplatky, postupy a extrémne dlhé pobyty v nemocniciach, ktoré museli čeliť námietkam.
Skupina lekárov v Creteone, ktorá mala námietky voči tomuto systému kontrolovania, vytvorila plán, v ktorom sa jednotlivé postupy a poplatky preplácali až po zodpovedaní niekoľkých otázok. Plány s podobnou štruktúrou začali dominovať na trhu v iných oblastiach vďaka štátom poskytovaným výhodám.
V roku 1939 sa tieto plány s malou kontrolou začali predávať pod názvom Blue Shield. V tom istom roku plán Blue Cross schválila Americká asociácia nemocníc. Blue Cross, ktorý fungoval desať rokov, začal ako poistný plán pre učiteľov z Dallasu, ktorý im umožňoval preplatiť až trojtýždňovú nemocničnú liečbu s nízkym mesačným poplatkom.
Nakoniec sa organizovaná mainstreamová medicína pustila do vojny s "non-Blue Cross" plánmi.
Goodman vo svojej práci (1980) pritom tvrdí, že niektorým lekárom boli dokonca zrušené nemocničné privilégiá a aj licencie za to, že akceptovali iné ako Blue Cross plány. Blue Cross programy pritom taktiež získali vládou poskytované výhody, ktoré neboli dostupné pre "ne-Blue Cross" programy.
V mnohých štátoch napr. neplatili žiadne alebo len veľmi nízke dane a niekedy nemuseli platiť ani daň z nehnuteľnosti.
Nemuseli tiež dodržiavať ani minimálny pomer dávok a poistného a nemuseli udržiavať žiadne alebo len veľmi nízke rezervy. Vďaka štátnym výhodám začali Blue Cross programy čoskoro v tomto odvetví prevládať. V roku 1950 mal Blue Cross 49 % trhu nemocničného zdravotného poistenia, zatiaľ čo Blue Shield mal 52 % trhu štandardného zdravotného poistenia. V roku 1982 sa zlúčili a dnes už pokrývajú prakticky každého tretieho Američana.
Modré “poistemie” však bolo všetko len nie skutočné poistenie. Prečo? Tu je niekoľko rozumných dôvodov:
Nemocniciam sa platilo na základe nákladov navyše. Poisťovne neplatili sumu, ktorú pacientovi vyúčtovali za služby, ale umelé "náklady", ktoré nemuseli mať žiaden vzťah k cene vykonaných služieb.
Poistenie pre rutinné zákroky sa zmenilo na vopred platenú spotrebu, ktorá podporovala nadmerné využívanie služieb.
Poplatky za poistenie založené na "ratingu komunity" – slovo "komunita" v tomto prípade pritom znamenalo, že každá osoba v danej geografickej oblasti bez ohľadu na vek, zvyky, povolanie, rasu alebo pohlavie platila rovnako. Napríklad priemerný šesťdesiatnik mal štyrikrát vyššie náklady na zdravotnú starostlivosť ako dvadsaťpäťročný, ale všetci v danej komunite platili rovnako. (t. j. mladí ľudia platili za poistenie príliš veľa, starí ľudia málo).
Pay-as-you-go systém – na rozdiel od skutočného nemocničného poistenia, ktoré ukladá poplatky do rezerv na úhradu poistných plnení, nové "modré" poistenie vyberá poplatky len na úhradu očakávaných nákladov v nasledujúcom roku. Ak by v priebehu niekoľkých rokov ochorela veľká skupina poistencov, poplatky všetkých poistencov by sa zvýšili, aby pokryli náklady.
Ktokoľvek, kto čo i len trošku rozumie ekonómii dávno vie, že všetky tieto vlastnosti “poistenia” predstavujú explóziu nákladov. A sú to práve tie vlastnosti, ktoré boli prirodzene začlenené do vládnych programov Medicare a Medicaid, keď boli v 60. rokoch 20. storočia vytvorené na riešenie problému nedostupnej zdravotnej starostlivosti pre starších a chudobných – teda problému, ktorý vytvorila samotná federálna vláda!
Zostáva nám teda história toho, ako sa zdravotné poistenie stalo súčasťou platu. Odpoveď nájdeme dve desaťročia pred Medicare a Medicaid. Kontrola miezd a cien, ktorú zaviedla federálna vláda počas druhej svetovej vojny, zabránila firmám konkurovať si na trhu práce mzdami, a tak si začali konkurovať kvalitou benefitov. Najúčinnejším benefitom, ktorý lákal zamestnancov, sa stalo štedré zdravotné poistenie.
Rozhodnutie federálnej vlády umožniť veľkým firmám s veľkým počtom zamestnancov nezdanené dávky, zatiaľ čo zdanenie poistných plánov malých firiem a podnikateľov vytvorilo systém, v ktorom zdravotné poistenie nebolo viazané len na veľkosť zamestnávateľa pracovníka, ale priamo na jeho pracovné miesto. Náklady na zdravotné poistenie sa tak stali pre mnohých podnikateľov a malé podniky nedostupnými
Organizácie na podporu zdravia (HPO)
OPZ bolo predplatiteľské zariadenie, ktoré začalo vznikať predovšetkým na západnom pobreží Spojených štátov na začiatku 20. storočia. Medzi prvé patrili Western Clinic v Tacome (1910) a Ross-Loos v Los Angeles (1929). (Ross-Loos sa nakoniec stala súčasťou poisťovne Copany of North America , ktorá sa v roku 1982 zlúčila s CIGNA.) Kaiser Permanente začínala s klientelou robotníkov v dokoch v období druhej svetovej vojny. Po vojne však nemocnice a lekári nemali žiadnych zákazníkov, preto začali ponúkať svoje služby širokej verejnosti a do 70. rokov mali viac ako tri milióny zákazníkov v piatich štátoch.
Aj napriek tomu mali OPH obmedzený rozsah pôsobnosti. V roku 1970 bola spoločnosť Kaiser jedinou veľkou OPZ v Spojených štátoch a väčšina jej zákazníkov bola nútená stať sa zákazníkmi kvôli odborom.
Zákon o organizáciách na udržiavanie zdravia z roku 1973 poskytol PZO federálne dotácie a pôžičky, odstránil niektoré štátne obmedzenia, ak sa PZO stanú federálne certifikovanými, a vyžadoval, aby zamestnávatelia s viac ako 25 zamestnancami, ktorí ponúkajú štandardné zdravotné poistenie, ponúkali schválené plány PZO.
Obamacare(?)
Aj keď sa pozrieme na samotný návrh zákona, zistíme, že obsahuje množstvo republikánskych nápadov. Mnohé z týchto nápadov, na základe ktorých sa zlepšuje kúpna sila jednotlivcov na poistnom trhu, pochádzajú pôvodne z nadácie Heritage Foundation (Barack Obama, NBC’s Today Show, marec 2010).
Posledná kapitola amerického systému zdravotnej starostlivosti je žiaľ jednou z najabsurdnejších. Zákon PPACA z roku 2010 bol podpísaný a prijatý 23. marca 2010. Okrem mnohých iných opatrení tento zákon zahŕňa rozšírené pokrytie Medicaid, zakazuje odmietnutie poistenia z dôvodu už existujúcich podmienok a zavádza povinnosť zakúpiť si federálne schválené zdravotné poistenie pod hrozbou pokuty.
Hoci sa o obsahu zákona diskutuje na nespočetných miestach, jeho republikánsky pôvod je oveľa zaujímavejší. Stuart Butler z nadácie Heritage Foundation, intelektuál z mestskej podnikateľskej zóny, navrhol vo svojom prejave v Senáte v roku 2003 plán všeobecného zdravotného poistenia. Tu je jedna prekvapujúca časť tohto prejavu, ktorá ďaleko viac pripomína prejav socialistického politika, než typického republikána:
“V civilizovanej a bohatej krajine, akou sú Spojené štáty, je rozumné, aby spoločnosť prijala záväzok poskytnúť všetkým občanom cenovo dostupnú aspoň základnú zdravotnú starostlivosť – rovnako ako sme prijali rovnaký záväzok poskytnúť primeranú úroveň bývania, vzdelania a potravín.”
Ďalší republikán, bývalý guvernér Arkansasu Mike Huckabee, opakovane tvrdil, že v Obamacare je "niečo dobré", pričom sa konkrétne jednalo o rozšírenie Medicaid.
Voliči, ktorí boli dostatočne naivní na to, aby verili, že Republikánska strana odmietne Obamacare, boli veľmi sklamaní. Republikáni s Obamacare nespravili prakticky nič až do júla roku 2018, kedy vláda Donalda Trumpa zadržala platbu niekoľko zdravotných poisťovní (pričom ani to neviedlo k nijakej výraznej zmene a od tej doby sa ani nič závažnejšie nestalo).
Obamacare so svojou rozsiahlou socializáciou nákladov a privatizáciou ziskov americkej medicíny je presne tou liečbou, ktorú konzervatívny republikánsky lekár už nejaký čas zamýšľa. Problém je v tom, že ako prví ju začali uplatňovať demokrati.
Záver
O čom nás vie tento konkrétny prípad z USA poučiť?
Nuž, aj keď množstvo ľavicových politikov volá po bezplatných službách, uniká im klasický Friedmanov “mýtus obedu zadarmo”. V princípe ale nie je rozdiel v tom, či chceme mať v servise opravené auto „zadarmo“, u pekára napečený chlieb „zadarmo“, alebo chceme byť ošetrení v nemocnici „zadarmo“.
Všetko je to činnosť, ktorú musí niekto vykonať a za ktorú niekto očakáva, že bude zaplatený. Lebo ak nebude, tak neprežije. Zadarmo to logicky byť nikdy nemôže. Nič na tom nezmení ani status “ľudského práva”, ktorú selektívne niektorej z týchto činností priradíme.
Výsledkom bude len to, že sa z danej štátom vynucovanej či monopolizovanej služby vytratia trhové elementy, ktoré zabezpečujú jej rast a kvalitu. Extrémnym prípadom môže byť práve americké zdravotníctvo, no dôsledky neefektívneho hospodárenia monopolov môžeme vidieť aj v našom zdravotníctve, či iných odvetviach, ktoré sú “zadarmo” alebo ktoré sú garantované štátom. Je to v prvom rade nefunkčnosť, zaostalosť a v konečnom dôsledku aj nedostupnosť pre tých najchudobnejších.
Zdroje
Internetové zdroje
https://www.forbes.com/advisor/in/education/doctor-salary-in-us/
https://www.wsj.com/articles/SB10001424052702304506904575180331528424238
https://www.heritage.org/testimony/laying-the-groundwork-universal-health-care-coverage
Knižné zdroje
Goodman, John C. The Regulation of Medical Care: Is the Price Too High? Washington: Cato, 1980. Viz také Patient Power, str. 159.
Dranove, David. Code Red: An Economist Explains How to Revive the Healthcare System Without Destroying It. Princeton, 2008. str. 61.
Goodman a Musgrave, str. 145.
Flexner, Abraham. 'Medical Education in the United States and Canada: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching.' Bulletin IV. Carnegie, 1910
Chaillé, Stanford E. 'The Medical Colleges, the Medical Profession, and the Public.' New Orleans Medical and Surgical Reporter, květen 1874, str. 818–19.
