1. februára 1991 narazilo na dráhe na letisku v Los Angeles pristávajúce prúdové dopravné lietadlo do menšieho, prímestského vrtuľového lietadla. Náraz okamžite zabil dvanásť ľudí. Malému lietadlu, ktoré to veľké v stopäťdesiatkilometrovej rýchlosti tlačilo pred sebou, vybuchla nádrž a začalo horieť. Cestujúci sa pokúšali dostať z horiaceho lietadla, ale nie každému sa to podarilo. Počet obetí nakoniec vzrástol na tridsaťpäť.
V kontrolnej veži letiska však nikto nevedel, čo sa stalo. To, že v zrážke figurovalo aj druhé lietadlo si uvedomili, až keď požiarnici z miesta hlásili čosi o vrtuliach. Pristávajúci let bolo prúdové lietadlo, nemalo teda vrtule. Nikto však nevedel, čo bolo toto druhé lietadlo zač a odkiaľ sa na mieste vzalo.
Na veži stiahli zo služby úradujúcu leteckú kontrolórku Robin Lee Wascherovú. Po havárii je to bežná prax. Keď počula o vrtuli, uvedomila si, že musela povoliť letu USAir 1493, aby pristál dráhe, ktorá už bola obsadená. Kým vo veži hľadali akékoľvek známky zmiznutého prímestského letu, Wascherová opustila miestnosť. Keď si však v mysli prehrávala udalosti, uvedomila si, že chýbajúce lietadlo musel byť let SkyWest 5569, 19-miestny dvojitý turbovrtuľový Fairchild Metroliner smerujúci do Palmdale. Niekoľko minút predtým, ako povolila prúdovému lietadlu USAir pristáť, povedala letu 5569, aby sa na dráhe 24L "pripravil do pozície a čakal". Nepamätala si však, že by mu povolila odlet. Keď doňho zozadu narazil USAir 737, lietadlo pravdepodobne ešte stále stálo "v pozícii" a čakalo na ďalšie pokyny. Bolo to zničujúce zistenie, ale zároveň dôležité, a tak sa, preukážuc veľkú odvahu, vrátila do veže, ukázala na let 5569 a povedala nadriadenému: "Myslím, že toto je to lietadlo, do ktorého narazil USAir."
Skutočnosť, že Wascherová urobila chybu, bola zrejmá, rovnako ako skutočnosť, že táto chyba viedla, viac alebo menej priamočiaro, k smrti tridsiatich piatich ľudí. Médiá a verejnosť začali pýtať, čo s ňou bude. Potrestajú ju? Vyhodia ju z práce? Dopustila sa priestupku?
Nakoniec Wascherová nedostala žiaden trest. Najprv ju kolegovia, úplne zničenú, odviedli z veže do hotela, strážili tam pred jej izbou a držali jej médiá od tela. O niekoľko mesiacov neskôr svedčila Wascherová pred národnou radou pre bezpečnosť dopravy a poskytla tam presné a seriózne svedectvo o udalostiach tak, ako si ich pamätala. Dostala dokonca ponuku vrátiť sa pracovať späť do veže, tú však odmietla. Nikto nebol v tomto prípade nikdy obvinený zo zločinu.
Keď som kedysi pracoval pre Google a bol som zodpovedný za to, aby gmail, služba, vďaka ktorej má email viac ako miliarda ľudí, fungoval a nemal žiadne výpadky, praktikovali sme tam túto kultúru "nekladenia viny". Keď nastal problém a keď sa - v tých horších prípadoch - milióny ľudí ocitli bez prístupu k emailu, následná správa o incidente bola vždy veľmi neutrálna, nezaujato opisovala postupnosť udalostí, ktoré ku problému viedli a nesnažila sa hľadať vinníka (alebo obetného baránka). Táto kultúra bola explicitná, každý vedel, že sa tak má správať a tiež, že presne to od neho jeho nadriadení očakávajú. Išlo to tak ďaleko, že jednotliví ľudia, ktorí v incidente figurovali, neboli v dokumente označovaní menami, len funkciami. Napríklad: "Operátor, ktorý mal pohotovosť, sa preklepol a spustil nesprávny príkaz."
Kniha, ktorú moji bývalí kolegovia o svojej práci napísali, hovorí jasne:
Aby bolo postmortem [dokument o incidente] skutočne bez kladenia viny, musí sa zamerať na identifikáciu príčin, ktoré prispeli k incidentu bez obviňovania jednotlivcov alebo tímov zo zlého, alebo nevhodného správania. Potmortem, napísané bez kladenia viny automaticky predpokladá, že každý účastník incidentu mal dobré úmysly a že vzhľadom na informácie, ktoré mal k dispozícii, konal tým správnym spôsobom. Ak naopak prevládne kultúra osočovania a zahanbovania, či už jednotlivcov, alebo tímov, za to, že urobili "zlú" vec, ľudia začnú zo strachu z trestu problémy skrývať.
Kultúra nekladenia viny pochádza zo zdravotníctva a leteckého priemyslu, kde chyby môžu mať fatálne následky. Tieto odvetvia si pestujú prostredie, kde sa každá "chyba" považuje za príležitosť na posilnenie systému. Keď postmortem prestane hľadať vinníka a začne vyšetrovať systematické príčiny, prečo mal jednotlivec alebo tím neúplné alebo nesprávne informácie, dajú sa zaviesť účinné preventívne opatrenia. Ľudia sa nedajú "opraviť", dajú sa však opraviť systémy a procesy, a to tak, aby lepšie podporili ľudí, ktorí potom budú robiť správne rozhodnutia pri dizajne a údržbe zložitých systémov.
Ako to funguje v praxi?
Pri počúvaní záznamov z veže sa dá ľahko identifikovať okamih, keď Wascherová povolila dvom lietadlám, aby použili tú istú pristávaciu dráhu. Ale ak ju vyhodíte zo zamestnania, neurobíte celú situáciu o nič bezpečnejšou. To preto, že na Wascherovej nebolo nič zvláštne – bola to jednoducho priemerná kontrolórka s priemernými výsledkami v minulosti, ktorá v ten deň prišla do práce v domnení, že bude niekoľko hodín bezpečne navádzať lietadlá a potom pôjde domov. To je aj dôvod, prečo v rozhovoroch pre národné médiá jej kolegovia neustále zdôrazňovali jeden základný fakt: Že to, čo sa stalo jej, sa mohlo stať komukoľvek z nich. A ak to tak skutočne bolo, potom skutočná príčina katastrofy je niekde inde, ide o spôsob, akým sa riadenie letovej prevádzky na Losangeleskom letisku riešilo na systémovej úrovni.
Konkrétne:
1. Letisko bolo vybavené pozemným radarom, ktorý dokázal identifikovať polohy lietadiel na ploche letiska. Bol však vyrobený na mieru a nájsť naňho náhradné diely bolo ťažké, takže bol často mimo prevádzky. Pozemný radarový displej na Wascherovej stanici v deň nehody nefungoval.
2. Pre Wascherovú bolo ťažké vidieť križovatku číslo 45, kde sa nachádzalo lietadlo SkyWest, pretože výhľad blokovali svetlá na novovybudovanom termináli.
3. Po povolení prístátlia pre lietadlo USAir si Wascherová nedokázala uvedomiť svoju chybu, pretože bola rozptýlená hľadaním informácií o inom lietadle. Tieto informácie jej mal odovzdať iný kontrolór, no nestalo sa tak. Hierarchia podávania informácií vo veži bola taká, že úloha nájsť chýbajúce údaje pripadla na Wascherovú a nie na pomocných kontrolórov, ktorých práca bola z hľadiska bezpečnosti menej kritická.
4. Aj keď je principálne riskantné dať lietadlu pokyn, aby v noci, alebo za zlej viditeľnosti stálo na pristávacej dráhe, nebolo to zakázané a robilo sa to bežne.
5. Hoci existoval poplašný systém, ktorý varoval pred hroziacimi kolíziami vo vzduchu, nedokázal varovať dispečerov pred zrážkami na zemi.
6. Procedúra pre pilotov v SkyWest určovala, že majú rozsvietiť väčšinu svetiel lietadla až po obdržaní povolenia na vzlet. Keďže let 5569 SkyWest nikdy nedostal povolenie na odlet, väčšina svetiel bola vypnutá a piloti pristávajúceho USAir ho takmer nemohli vidieť.
Keď si človek prečíta správu z vyšetrovania, jeho perspektíva sa zrazu zmení. Zrazu tu nie je zlá kontrolórka Wascherová, ktorú treba dať verejne na pranier. Namiesto toho je tu tím dispečerov, ktorí sa hrdinsky, napriek všetkým pokazeným radarom, zlému výhľadu a rozptylujúcim povinnostiam, starajú o to, aby sa lietadlá nezrážali deň čo deň.
A ak je výsledkom vyšetrovania to, že sa kúpi druhý pozemný radar, že sa premiestnia prekážajúce svetlá a že rôzne menej dôležité pomocné úlohy nebude vykonávať úradujúci kontrolór, je účinok na bezpečnosť leteckej premávky stokrát väčší ako to, čo by sa dalo dosiahnuť prepustením Wascherovej. Práve naopak: Trest by mal za následok, že niektorí skúsení kontrolóri, ktorý však nie sú ochotní niesť zodpovednosť za veci, ktoré nemôžu ovplyvniť, by zmenili zamestnanie a uvoľnili tak miesto novým, menej skúseným kontrolórom. A ak by už problém nastal, v strachu pred trestom by zatĺkali, vďaka čomu by sa nikdy neprišlo na to, že existujú problémy s radarom, alebo že SkyWest predpisuje svojim pilotom zlú procedúru pre vzlet.
Extrémny prípad takejto dysfunkcie sme videli pri ruskom útoku na Ukrajinu. Každý veliteľ vedel, že ak svojim nadriadeným podá zlé správy, bude potrestaný. Podával preto vymyslené dobré správy a vedenie nemalo žiadnu predstavu o tom, čo sa deje na fronte.
Na záver však treba povedať že systém nekladnia viny sa nedá aplikovať všade. Dobre funguje tam, kde sa u zúčastnených dá predpokladať dobrý úmysel. Leteckí kontrolóri nemajú žiaden záujem na tom, aby lietadlá padali. Lekári nemajú žiaden záujem na tom, aby pacienti zomierali. Avšak tam, kde zlyhanie môže byť pre zúčastnenú osobu výhodné, ak je to napríklad pri udeľovaní štátnych zakázok, dobrý úmysel sa jednoducho nadá predpokladať. Ak by sa teda úradníkom nekládla žiadna vina za to, že sa nechali podplatiť, celú situáciu by to len zhoršilo.
