Železničné nehody len zriedka vznikajú jedinou chybou. Spravidla ide o reťazec zlyhaní, v ktorom sa stretne ľudská chyba so systémovým zlyhaním. Práve vyšetrovanie tragédie v Pardubiciach naznačuje, že jedným z článkov tohto reťazca mohlo byť aj administratívne rozhodnutie štátu. Nehoda z 5. júna 2024, ktorej aktérmi boli nákladný vlak dopravcu ČD Cargo a expresný vlak dopravcu Regiojet si vyžiadala 4 mŕtvych a viac než 20 zranených.
Po vyše dvoch rokoch je nehoda stále v procese vyšetrovania. Na porovnanie, železničná nehoda z Pezinka bola slovenským vyšetrovacím orgánom „vyšetrená“ za 4 mesiace. Záverečná správa pritom vôbec nezahŕňala predchádzajúce pripomienky Dopravného úradu SR a ďalšie aspekty nehody.
Súvisiaci článok
Vyšetrovanie železničnej nehody v Pezinku zlyhalo v identifikácii skutočných príčin
Záverečná správa z vyšetrovania nehody ponúka namiesto komplexnej analýzy príčin selektívny pohľad na udalosti.
Informáciu o možnej spoluzodpovednosti českého ministerstva dopravy priniesol český web zdopravy.cz, podľa jeho dvoch nezávislých zdrojov z prostredia železnice. Návrh záverečnej správy poukazuje na fakt, že jedným z prvkov, ktoré nehodu zapríčinili, bolo absentujúce zabezpečovacie zariadenie v stanici. To síce v čase nehody mohlo byť zapnuté, no administratívny proces ministerstva to v predstihu zakázal.
Počas modernizácie stanice v Pardubiciach ešte ETCS v stanici nebolo aktivované. K dispozícii však bol starší zabezpečovací systém. Príkaz z ministerstva znel, že po 31. 12. 2023 tento systém v modernizovaných staniciach nesmie byť v prevádzke. O tomto dátume bolo na pôde ministerstva rozhodnuté ešte v roku 2017. Práve predčasné vypnutie zabezpečovacieho zariadenia viedlo k tomu, že chybe rušňovodiča expresného vlaku , t. j. prejdeniu návesti v polohe Stoj, už nemalo čo zabrániť.
Systémový problém
Pôvodný termín ukončenia stavebných prác v Pardubicach síce predpokladal dokončenie realizácie projektu do konca roka 2023, no stavba meškala. „Došlo k najhoršej možnej situácii. Infraštruktúra bola projektovaná a stavebne pripravená pre spustenie traťovej časti vlakového zabezpečovača, čím by bola zaistená neznížená úroveň bezpečnosti do doby výhradnej prevádzky ETCS. Nakúpené a pripravené súčasti staničného zabezpečovacieho zariadenia ostali na mieste nevyužité a neboli zapojené, a to z administratívneho dôvodov“, konštatuje česká Drážní inspekce.
Systém ETCS nie je jediným zabezpečovacím zariadením. Na trati Bratislava – Žilina sa implementoval v úspornejšej forme (tzv. level 1), pri ktorom dostáva mobilná jednotka ETCS, umiestnená vo vozidle, informácie len pri prechode pevnými bodmi umiestnenými v koľaji (tzv. balizy). Level 2 pritom dokáže preniesť signál do rušňa takmer okamžite.
Už niekoľko mesiacov je systém ETCS v úseku Svätý Jur – Púchov vypnutý z činnosti kvôli updateovaniu softvéru a vloženiu nových návestidiel. Vlaky tak po trati nemôžu prechádzať rýchlosťou 160 km/h. Ich maximálna rýchlosť dosahuje pri vypnutí ETCS rýchlosť 120 km/h. Aj to je však obrovská rýchlosť na to, aby celá zodpovednosť stála na jednom človeku v čele vlaku – rušňovodičovi. V praxi stačí jedno nevšimnutie návesti, ktoré upozorňuje na potrebu zastaviť o niekoľko stoviek metrov, a na hlavnom koridore sa môže opakovať Pezinok alebo české Pardubice.
Železničná bezpečnosť nikdy nesmie byť postavená na predpoklade, že sa človek nepomýli. Rušňovodič je posledným článkom bezpečnostného reťazca, nie jediným. Ak sa chyba človeka okamžite zmení na katastrofu, znamená to, že zlyhali aj ostatné ochranné vrstvy.
Súvisiaci článok
Potrebuje Slovensko nezávislý železničný vyšetrovací orgán?
Keď sa na železnici stane nehoda, verejnosť očakáva dve veci. Že sa dôkladne vyšetrí jej príčina a že sa prijmú opatrenia, aby sa neopakovala. Menej sa hovorí o tom, kto samotné vyšetrovanie vykonáva a či je dostatočne nezávislé.
Na Slovensku vyšetrovanie nehôd spadá do gescie ministerstva dopravy. Je teda transparentné, aby nehody vyšetroval orgán, ktorý potenciálne môže niesť zodpovednosť? Dokáže takýto orgán nehodu vyšetriť dôkladne pokiaľ môže byť spoločenský záujem podriadený tomu politickému?
Dôvera vo vyšetrovanie vzniká iba vtedy, keď verejnosť vie, že vyšetrovateľ nemá dôvod chrániť rozhodnutia svojho zriaďovateľa. Ak môže byť medzi príčinami aj systémové rozhodnutie štátu, musí existovať orgán, ktorý ho dokáže pomenovať bez konfliktu záujmov.
